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O erro que foi percebido a tempo pode ser um dos avisos mais importantes de um serviço de saúde. Na enfermagem, o near miss, também chamado de quase-erro ou quase-acidente, acontece quando uma situação poderia ter causado dano ao paciente, mas não chegou a produzir esse dano, seja porque alguém identificou a falha, seja porque uma barreira do próprio processo funcionou. A OMS diferencia ainda o near miss do incidente sem dano: no primeiro, o incidente não chega ao paciente; no segundo, chega, mas não produz dano perceptível.
Como reconhecer um near miss
Uma pergunta simples ajuda: “Se ninguém tivesse percebido, o paciente poderia ter sido prejudicado?”
Se a resposta for sim e a situação foi interrompida antes de atingir o paciente, existe possibilidade de se tratar de um near miss. Isso pode acontecer durante preparo e administração de medicamentos, identificação do paciente, coleta de exames, transfusão, procedimentos, passagem de informações ou utilização de equipamentos.
Imagine, por exemplo, uma medicação preparada para um paciente que está no leito errado. Antes da administração, a conferência da identificação revela a troca e a medicação é retirada. O medicamento não chegou ao paciente, mas houve uma falha no processo que merece ser registrada e analisada.
Exemplos que podem acontecer na enfermagem
Um profissional identifica que recebeu uma prescrição destinada a outro paciente antes de preparar o medicamento. Uma bolsa de sangue é encaminhada para o leito incorreto, mas a identificação do paciente impede a transfusão. Um antibiótico com concentração diferente da prescrita é separado, porém a conferência antes da administração detecta a divergência.
Também pode ocorrer com dispositivos e procedimentos. Um paciente quase recebe uma infusão conectada à via errada, mas a equipe percebe a incompatibilidade antes de iniciar. Em todos esses casos, o ponto principal é que havia potencial de dano, mas o evento foi interceptado antes de alcançar o paciente.
Na rotina de uma unidade, é fácil lembrar de situações em que a conferência final mudou completamente o desfecho. Por exemplo, durante a organização dos medicamentos de um turno, uma ampola com nome e apresentação semelhantes pode ser colocada junto à medicação de outro paciente; a identificação ativa antes da administração interrompe o processo. O mais importante depois disso não é apenas guardar a ampola correta, mas entender por que aquela troca foi possível.
O que fazer quando identificar um near miss
A primeira prioridade é interromper a situação de risco e garantir que o paciente permaneça seguro. Depois, a ocorrência deve ser comunicada conforme o fluxo definido pela instituição e registrada no sistema de notificação utilizado pelo serviço.
A notificação não deve ser encarada apenas como uma forma de apontar quem estava envolvido. O objetivo da segurança do paciente é identificar fatores que contribuíram para o incidente e criar barreiras para reduzir a possibilidade de repetição. A OMS destaca que sistemas de notificação e aprendizagem permitem identificar erros, near misses e riscos de segurança para promover melhorias.
Não procure apenas quem errou
Um near miss pode envolver uma falha individual, mas também pode revelar problemas de processo. Escala inadequada, interrupções frequentes, comunicação incompleta, etiquetas semelhantes, armazenamento confuso, excesso de tarefas ou sistemas pouco claros podem contribuir para que um erro aconteça.
A própria OMS destaca que incidentes de segurança geralmente envolvem múltiplos fatores, incluindo aspectos organizacionais, tecnológicos, humanos, comunicação e condições de trabalho. Por isso, analisar somente “quem fez” pode esconder uma pergunta muito mais importante: “o que permitiu que isso acontecesse?”
Um exemplo prático seria encontrar uma medicação quase administrada ao paciente errado e descobrir, na investigação, que dois pacientes tinham nomes semelhantes, estavam próximos na unidade e os medicamentos haviam sido organizados juntos. Corrigir apenas a conduta do profissional não necessariamente elimina o risco; reorganizar a identificação e o armazenamento pode criar uma barreira adicional.
Near miss não deve ser escondido
Um dos maiores problemas é considerar que, porque o paciente não sofreu dano, “não aconteceu nada”. A situação aconteceu, houve uma oportunidade de falha e uma barreira impediu que o dano chegasse ao paciente.
No Brasil, o Programa Nacional de Segurança do Paciente incentiva uma cultura de segurança baseada no gerenciamento de riscos, na notificação e na análise de incidentes. A Anvisa também define incidente como o evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à saúde.
Cuidados de enfermagem
Na prática, a enfermagem deve interromper imediatamente qualquer processo inseguro, confirmar a condição do paciente, comunicar o ocorrido e realizar a notificação conforme o protocolo institucional. Também é importante registrar informações objetivas: o que aconteceu, em que etapa ocorreu, como foi identificado, quais barreiras impediram que chegasse ao paciente e quais condições contribuíram para o episódio.
Evite transformar a notificação em julgamento pessoal. O foco deve ser compreender o processo e fortalecer as barreiras de segurança.
Como memorizar
Near miss = havia potencial de dano + o incidente foi interceptado antes de atingir o paciente. Se o evento chegou ao paciente e não causou dano, trata-se de outra classificação: incidente sem dano. Se chegou ao paciente e provocou dano, estamos diante de um evento adverso.
O near miss, portanto, não é simplesmente um erro que “não deu problema”. É uma informação valiosa sobre um ponto vulnerável da assistência. Quando a equipe identifica, comunica e analisa esse tipo de ocorrência, uma falha que quase atingiu um paciente pode se transformar em uma oportunidade concreta de prevenção.
Near Miss: Como Identificar na Enfermagem
- Reconheça situações que poderiam causar dano mas foram interrompidas
- Diferencie near miss de incidente sem dano e evento adverso
- Comunique e notifique o ocorrido conforme o protocolo institucional
- Analise as causas e fortaleça as barreiras de segurança
Referências:
- BRASIL. Ministério da Saúde. Do que se trata o tema Segurança do Paciente? Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2021. Atualizado em 28 abr. 2025. Disponível em: Ministério da Saúde – Segurança do Paciente.
- BRASIL. Ministério da Saúde. O que são eventos adversos? Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2025. Disponível em: Ministério da Saúde – Eventos Adversos.
- BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente. Brasília, DF: Anvisa. Disponível em: Anvisa – Segurança do Paciente.
- WORLD HEALTH ORGANIZATION. Conceptual framework for the international classification for patient safety. Geneva: WHO, 2009. Disponível em: WHO – International Classification for Patient Safety.
- WORLD HEALTH ORGANIZATION. Patient safety curriculum guide: multi-professional edition. Geneva: WHO. Disponível em: WHO – Patient Safety Curriculum Guide.
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Christiane Ribeiro
Profissional de enfermagem com experiência na assistência ao paciente crítico adulto em ambiente de terapia intensiva, contribuindo também para a produção de conteúdos educativos voltados à enfermagem.
É responsável pelo projeto Enfermagem Ilustrada, plataforma de educação em enfermagem criada para facilitar o acesso a conteúdos, conceitos, procedimentos, cálculos e informações úteis para estudantes e profissionais da área.
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