Em uma  UTI, há um momento “bíblico” em que todo o pessoal recém-formado, ou recém-admitido vive quando entra pela primeira vez no setor de uma Unidade de Terapia Intensiva:

Quando enfrenta um paciente intubado e conectado a ele, que alguns chamam de “respirador” ou “ventilador”.

E isso acontece em todas as categorias de profissionais que, de uma forma ou de outra, trabalham com esse paciente.

E nessa abordagem alguns chegam lentamente, com medo, e com respeito, quase reverentemente.

E aqueles sustos quando um alarme de respirador começa a apitar?

Naquele momento surgem perguntas como “o que acontece, se eu não toquei em nada, será que quebrei?” ou comentários do tipo “Ó Meu Deus, será que o paciente tá respirando?”

Á todos nós que trabalhamos com pacientes intubados e conectados à ventilação mecânica passamos por esses momentos (claro que, a UTI não é o único setor hospitalar em que encontramos um paciente conectado a um ventilador).

E sim, podemos considerar esse momento como “bíblico”!

Como Moisés que busca a verdade, começamos a subir em nosso particular Monte Sinai para encontrar o conhecimento, a verdade sobre a ventilação mecânica e o paciente submetido a ela.

E assim como Moisés desceu com as tábuas dos 10 mandamentos, o tempo, a experiência e o estudo fornecem as tábuas dos 10 mandamentos de cuidados de enfermagem ao paciente com ventilação mecânica.

Explicando estes mandamentos um por um:

1. Você manterá uma higiene bucal adequada. 
   Nas primeiras coisas que aprendemos, esta medida mostra-se essencial para a prevenção da PAV (pneumonia associada à ventilação).
   Também inclui a aplicação de descontaminação digestiva. Essa medida é simples e muito útil … mas tenha cuidado! Será simples, mas não esqueça que temos que trocar a fixação do TOT e tratar pacientes com coagulopatia grave (atenção à mucosa bucal)!

2. Você vai prestar atenção às secreções.
   Quando, quanto e como devo aspirar? Como são as secreções? Que calibre de uso de sonda ? Pré oxigenação e quanto ?, etc.
   Podemos usar sistemas ativos de umidificação. Claro, não se esqueça que com o trabalho de enfermagem neste campo, podemos evitar muitas re-intubações.

3. Você avaliará a situação do paciente constantemente.
   Como está seu padrão Respiratório ? Qual é o seu nível de sedação? Quais parâmetros do respirador ou modalidade mudaram? Se o paciente está consciente, o apoio psicológico torna-se vital, explicar-se tudo, mostra segurança no que fazemos, e também para a família!

4. O paciente a 45º você irá posicionar (ou pelo menos 30º).
   Outra medida incluída no PAV. Esta posição também influencia a ventilação do paciente.
   Por exemplo, esta posição faz com que os órgãos abdominais não pressionem o diafragma, por isso ele se move mais livremente.
   Se o paciente estiver “drenado” ou abaixo desses graus, o risco de aspiração aumenta, o diafragma e a traqueia são comprimidos, etc. Em um paciente obeso e acamado, levantar os braços com almofadas libera alguma pressão na caixa torácica, o que melhora um pouco a situação respiratória.

5. Assim que possível, a aspiração subglótica será feita.
   Outra medida de prevenção do PAV. E eu digo assim que possível, que mudar o TOT não é mais feito.
   

   A propósito, encontramos este artigo há algum tempo:
   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4242093/

   Este artigo trata de como melhorar a comunicação com o paciente com ventilação mecânica e traqueostomia, passando um baixo fluxo de O2 pela aspiração subglótica, para que o ar vibre as cordas vocais e possa falar alguma coisa. 

6. Iniciarás a mobilização precoce.
   Seus benefícios são indiscutíveis. Não é necessário falar sobre as complicações metabólicas ou musculares que envolvem a imobilização prolongada do paciente.
   Essas medidas variam desde as mudanças posturais precoces (sim, por que não começar com as mudanças posturais sempre que a situação permitir?). As mobilizações passivas de membros, fisioterapia, etc. também fazem parte.

7. Não deixarás parar de prestar atenção ao respirador e seus alarmes.
   Temos que saber bem como ele trabalha e em que consiste cada modalidade. Não é o mesmo para cuidar de um paciente com uma modalidade ou outra, nem nosso cuidado nem nossos pontos de atenção são os mesmos.
   Nem as soluções para os problemas que podem surgir. Não nos esqueçamos dos alarmes: as pressões, o Vt (volume corrente) de acordo com a modalidade ou o volume minuto como o objetivo real da ventilação mecânica.
   Este decréscimo em Vt deve-se ao acúmulo de secreções, atelectasias ou má adaptação.

8. Não utilizarás sedação prolongada.
   Com um paciente sedado, uma das perguntas que devemos nos fazer mais é: o paciente precisa de mais sedação, é dor ou apenas desconforto?
   De acordo com a resposta, a solução passa por sedação extra, analgesia ou troca de posição. Temos que evitar excesso de sedação.
   Os efeitos da sedação prolongada são devido ao delírio, dependência farmacológica, aumento do tempo de ventilação, etc. Os da infra-sedação incluem estresse, ansiedade, agitação, hipertensão, extubações acidentais, etc.
   

   Para evitar esses problemas, temos que conhecer bem as medicações que usamos, para chegar a um consenso entre o pessoal da unidade sobre o nível desejado de sedação e para monitorar o grau de sedação do paciente.  
   Para isso temos várias ferramentas, desde escalas (RASS, EVA, CAMPBELL, etc) até tecnologica (BIS, TOF …) 

9. Não procurarás pela hiperoxemia.
   Quando você enfrenta um paciente conectado a um respirador e observa a SatO2, você se pergunta, qual é o bom valor?
   Resposta: sem dúvida, o melhor, ou seja, 100%.
   Mas os estudos negam esses dados.
   A frase “é melhor que não perder” aqui não é aplicável.
   Recentemente, o Dr. Federico Gordo escreveu no Twitter em Ventilação Mecânica (@ventilacionmeca) este tweet “hiperoxia após a intubação e início da ventilação mecânica em situações de urgência está associada a um aumento da mortalidade. Eles consideram que a hiperóxia atinge uma PaO2 maior que 120 mmHg “
   É claro que devemos nos adaptar às necessidades de O2 do paciente. Aqui é importante concordar no início da mudança o objetivo da SatO2 para o paciente entre enfermagem e medicina.
10. Em baixa pressão trabalhás.
    E assim é. Afinal, o pulmão é como um balão com certa elasticidade.
    Se colocarmos uma certa quantidade de ar em um balão mais ou menos elástico, isso gerará pressões.
    E estes são os que devemos controlar: pressão de pico, platô … e PEEP.
    O último é muito importante, especialmente quando é alto, porque se ele for perdido, o alvéolo tenderá a colapsar.
    Temos que evitar as desconexões do respirador, perguntar a nós mesmos como aspirar as secreções ou, se usarmos sistemas fechados de aspiração.
    Porque, em resumo muito breve, o pulmão sob ventilação mecânica é um balão que está sempre em movimentação espontânea como um fole.