Níveis de Consciência

Os níveis de consciência são uma medida importante da função cerebral e podem fornecer informações valiosas sobre a saúde e o bem-estar de uma pessoa. Existem cinco níveis principais de consciência: alerta, sonolência, obnubilação, torpor e coma.

O que é Nível de Consciência?

O nível de consciência se refere ao estado mental de um indivíduo, ou seja, sua capacidade de perceber e responder ao ambiente. Ele varia desde o estado de alerta total até o coma profundo. A avaliação precisa desse estado é fundamental para o diagnóstico e acompanhamento de diversas condições médicas.

Os Principais Níveis de Consciência

Alerta

As pessoas que estão alertas estão totalmente conscientes de seu ambiente e podem responder de maneira apropriada a estímulos. Elas estão orientadas no tempo e no espaço e podem se comunicar efetivamente.

Sonolência

As pessoas que estão sonolentas podem estar com os olhos fechados e podem adormecer facilmente. Elas podem responder a estímulos, mas podem estar um pouco lentas ou confusas.

Obnubilação

As pessoas que estão obnubiladas estão mais confusas e podem ter dificuldade em responder a estímulos. Elas podem ter dificuldade em se concentrar e podem não estar orientadas no tempo e no espaço.

Torpor

As pessoas que estão em torpor estão muito confusas e podem não responder a estímulos. Elas podem ter dificuldade em abrir os olhos ou mover os membros.

Coma

As pessoas que estão em coma estão inconscientes e não respondem a estímulos. Elas não podem abrir os olhos, mover os membros ou falar.

Fatores que podem afetar os níveis de consciência

Vários fatores podem afetar os níveis de consciência, incluindo:

Idade: Os níveis de consciência tendem a diminuir com a idade.
Medicamentos: Alguns medicamentos podem afetar os níveis de consciência.
Álcool e drogas: O consumo excessivo de álcool e drogas pode afetar os níveis de consciência.
Lesão na cabeça: Uma lesão na cabeça pode afetar os níveis de consciência.
Doenças: Algumas doenças, como derrame e infecção, podem afetar os níveis de consciência.
Traumatismos cranioencefálicos: Acidentes automobilísticos, quedas e lesões esportivas.
Doenças cerebrovasculares: Acidentes vasculares cerebrais (AVC), hemorragias cerebrais.
Tumores cerebrais: Crescimento anormal de células no cérebro.
Infecções do sistema nervoso central: Meningite, encefalite.
Distúrbios metabólicos: Hipoglicemia, hiponatremia.

Como avaliar os níveis de consciência?

Existem diversas escalas para avaliar o nível de consciência, sendo a Escala de Coma de Glasgow (ECG) a mais utilizada. A ECG avalia três parâmetros: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora, atribuindo uma pontuação para cada um. A soma dessas pontuações resulta em um escore total, que indica o nível de consciência do paciente.

O que fazer se alguém estiver com os níveis de consciência alterados?

Se você estiver preocupado com o nível de consciência de alguém, é importante procurar ajuda médica imediatamente. Os profissionais de saúde podem avaliar a pessoa e determinar a causa do problema.

Cuidados de Enfermagem

Os cuidados de enfermagem para pacientes com alterações no nível de consciência variam de acordo com o estado clínico do paciente. No entanto, algumas medidas são comuns a todos os casos:

Monitorização contínua: É fundamental monitorar os sinais vitais, o nível de consciência e a resposta a estímulos.
Posicionamento adequado: O paciente deve ser posicionado de forma a garantir a permeabilidade das vias aéreas e prevenir o desenvolvimento de úlceras por pressão.
Higiene: A higiene oral e corporal deve ser realizada com frequência para prevenir infecções.
Nutrição e hidratação: A nutrição e a hidratação adequadas são essenciais, podendo ser realizadas por via oral, nasoenteral ou parenteral.
Prevenção de complicações: É importante prevenir complicações como trombose venosa profunda, pneumonia associada à ventilação mecânica e úlceras por pressão.
Comunicação com a família: A comunicação clara e objetiva com a família é fundamental para oferecer suporte emocional e esclarecer dúvidas.

Referências:

SOUSA, L. O.; SILVA, M. A.; SANTOS, J. F. Avaliação do nível de consciência em pacientes com traumatismo cranioencefálico. Revista Brasileira de Enfermagem, São Paulo, v. 65, n. 2, p. 254-260, abr./jun. 2012.
GONÇALVES, Ricardo. Graus de consciência: quais são e como são classificados. ABCMed, 14 abr. 2023. Disponível em: <https://www.abc.med.br/p/sinais.-sintomas-e-doencas/1476555/graus-de-consciencia-quais-sao-e-como-sao-classificados.htm>.

Os Estágios da Inconsciência

Existem diferentes estados de perda de consciência e as chances de recuperação dependem do grau da lesão cerebral sofrida.

O coma é um rebaixamento profundo do estado de consciência, provocado por um dano grave no cérebro, que pode ter sido causado por um ferimento, uma hemorragia, uma parada cardíaca, intoxicação por remédios ou álcool, tumores, derrames, entre outros eventos.

Nesse estado, o indivíduo não interage com o ambiente nem reage sensorialmente a estímulos, ou seja, não ouve, não pensa e não tem lembranças desse período. Essa é uma condição passageira: não dura mais do que alguns dias ou semanas. Na sequência, os pacientes se recuperam, evoluem para o estado vegetativo ou morrem.

As chances de recuperação dependem do grau da lesão cerebral sofrida e estão mais relacionadas com a sua causa do que com o nível de coma.

Níveis de coma

O método mais usual para avaliar o nível de consciência durante o coma é a Escala de Glasgow, que consiste em graduar a resposta do paciente frente a estímulos progressivamente mais intensos.

A pontuação vai de 3 a 15 e, quanto menor o grau, mais profundo é o rebaixamento de consciência do paciente, sendo 15 o valor normal para um paciente alerta, falando, responsivo e não confuso.

Síndrome de vigília arresponsiva

Embora ainda seja muito utilizado, o termo “estado vegetativo” vem sendo abandonado, entre outros motivos, por ser considerado pejorativo, e substituído por Síndrome de vigília arresponsiva. Nesse estado, o indivíduo volta parcialmente ao estado de alerta, mas não interage com o ambiente.

O cérebro mantém suas funções automáticas, que proporcionam reflexos de sucção ou movimentos das córneas, porém, sem nenhuma atividade voluntária por parte do paciente.

Coma estrutural

A situação é causada por traumatismo ou acidente vascular cerebral (AVC), que promove alteração física no tecido do cérebro (edemas ou perda de massa encefálica).

Os traumatismos cranianos, provocados por acidentes, geram uma lesão no sistema responsável por receber e distribuir os sinais nervosos para outras partes do cérebro, mantendo o indivíduo em estado de alerta.

Coma não estrutural

É o coma originado por falhas metabólicas, que ocorrem pelo excesso ou falta de uma substância no sangue, afetando o consumo de energia cerebral.

Entre as situações que podem levar a esse tipo de coma estão a hipoglicemia ou excesso de glicose em pacientes com diabetes, intoxicações por álcool ou outras substâncias ou a falta de oxigênio em episódios de asfixia.

Coma induzido

O coma induzido é um procedimento médico reversível, realizado com o uso de medicamentos, geralmente em cirurgias de grande complexidade, no tratamento de pacientes internados em Centros de Terapias Intensivas (CTIs) e em casos de hipertensão intracraniana e epilepsia, por exemplo.

Morte encefálica

É a perda irreversível de qualquer atividade do cérebro.

Para que seja confirmada, o médico deve avaliar vários tipos de respostas involuntárias corporais, como às ordens para abrir os olhos ou fechar as mãos; a reação à movimentação dos braços e das pernas; a variação do tamanho das pupilas, com a presença de luz; a ausência do reflexo de vômito ou de fechar os olhos ao tocá-los; a incapacidade de respirar sem a ajuda de máquinas. Também são feitos outros testes, como eletroencefalograma, para confirmar que não existe qualquer tipo de atividade elétrica no cérebro.

Referência:

Dr. Marcelo Calderaro, neurologista do Hospital Samaritano Higienópolis (SP).

A Escala de Coma de Glasgow (ECG)

A escala de Coma de Glasgow (ECG) é uma escala de ordem neurológica capaz de medir e avaliar o nível de consciência de uma pessoa que tenha sofrido um traumatismo craniano. Portanto, esta escala é um método bastante confiável para detectar o nível de consciência de uma pessoa após acidentes. Eventualmente ela é utilizada durante as primeiras 24 horas após o trauma e faz a avaliação baseada em três parâmetros: abertura ocular, resposta motora e resposta verbal. Posteriormente, esse importante recurso foi atualizado em abril de 2018, e conforme sua avaliação também é utilizada como um recurso dos profissionais de saúde no prognóstico do paciente, além de ter grande utilidade na previsão de eventuais sequelas.

Os Criadores da ECG

Primeiramente, a escala foi criada em 1974, por Graham Teasdale e Bryan J. Jennett, do Instituto de Ciências Neurológicas de Glasgow (na Inglaterra). A proposta era desenvolver um método que medisse os níveis de danos neurológicos nos pacientes, determinando assim o tratamento adequado. Mais recentemente, ela passou a ter esta classificação de assistência na análise do nível de consciência.

A escala de coma de Glasgow inicialmente fora desenvolvida para ser utilizada como facilitador, ou melhor, instrumento de pesquisa para estudar o nível de consciência de pacientes com trauma craniano grave e, de forma incisiva, mensurar a função em pacientes comatosos, dada a dificuldade da definição da extensão da lesão cerebral.

Quarenta anos posteriormente, Sir Graham Teasdale conduziu um projeto que procurou entender o atual uso da escala e que foi incorporado nas novas diretrizes.

Portanto, as mudanças não pararam e o neurocirurgião e sua equipe publicaram um estudo no Journal of Neurosurgery (publicação oficial da Associação Americana de Cirurgiões Neurológicos) acrescentando outro importante fator para ser medido na escala: a reatividade pupilar. Aliás, a modificação mais recente foi uma tentativa de obter melhores informações sobre o prognóstico no traumatismo cranioencefálico, incluindo a probabilidade de morte, já que o estudo realizado pelos pesquisadores revelou maior precisão na análise do estado de saúde do paciente. Nasceu então a versão mais recente da escala, denominada escala de coma de Glasgow com resposta/reatividade pupilar (ECG-P).

Os Elementos da Escala

Entretanto, a escala compreende de três testes: respostas de abertura ocular, fala e capacidade motora. Os três valores separadamente, assim como sua soma, são considerados. Enfim, após a análise desses fatores, a publicação de 2018 indica mais um ponto a ser observado: a Reatividade pupilar, que é subtraída da pontuação anterior, gerando um resultado final mais preciso.

Ocular:

(4) Espontânea: abre os olhos sem a necessidade de estímulo externo.

(3) Ao som: abre os olhos quando é chamado.

(2) À pressão: paciente abre os olhos após pressão na extremidade dos dedos (aumentando progressivamente a intensidade por 10 segundos).

(1) Ausente: não abre os olhos, apesar de ser fisicamente capaz de abri-los.

Verbal:

(5) Orientada: consegue responder adequadamente o nome, local e data.

(4) Confusa: consegue conversar em frases, mas não responde corretamente as perguntas de nome, local e data.

(3) Palavras: não consegue falar em frases, mas interage através de palavras isoladas.

(2) Sons: somente produz gemidos.

(1) Ausente: não produz sons, apesar de ser fisicamente capaz de realizá-los.

Motora:

(6) À ordem: cumpre ordens de atividade motora (duas ações) como apertar a mão do profissional e colocar a língua para fora.

(5) Localizadora: eleva a mão acima do nível da clavícula em uma tentativa de interromper o estímulo (durante o pinçamento do trapézio ou incisura supraorbitária).

(4) Flexão normal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão rápida do braço ao nível do cotovelo e na direção externa ao corpo.

(3) Flexão anormal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão lenta do braço na direção interna do corpo.

(2) Extensão: há uma extensão do braço ao nível do cotovelo.

(1) Ausente: não há resposta motora dos membros superiores e inferiores, apesar de o paciente ser fisicamente capaz de realizá-la.

Pupilar (atualização 2018):

(2) Inexistente: nenhuma pupila reage ao estímulo de luz

(1) Parcial: apenas uma pupila reage ao estímulo de luz.

(0) Completa: as duas pupilas reagem ao estímulo de luz.

As outras mudanças na Escala de Coma de Glasgow

Na Estrutura

Enquanto nesta escala atualizada, as etapas de avaliação estão mais claras, dando maior ênfase nas pontuações individuais do que na soma total. Sobretudo, conforme o site oficial, as mudanças foram baseadas na experiência de médicos e enfermeiros pelo mundo.

Na Nomenclatura

Alguns nomes foram alterados. Em vez de “abertura da dor”, é usado “pressão de abertura dos olhos” para que a natureza do estímulo seja registrada de forma mais precisa. A mudança também foi feita por conta da difícil definição de “dor” e pelo questionamento da necessidade ou até viabilidade dessa sensação no paciente em coma.

Também foi feita a simplificação dos termos “palavras inadequadas” e “sons incompreensíveis” para “palavras” e “sons”.

A Resposta Motora

Foi atualizada dividindo os termos flexão “normal” e “anormal” para facilitar o prognóstico do paciente.

Os Estímulos

Portanto, no primeiro documento publicado, não havia uma especificação sobre os tipos de estímulos. Contudo a escala possui atualmente a indicação de quais são adequados e em que ordem devem ser realizados no paciente.

O Escore da Reatividade Pupilar

Então este item foi adicionando como uma etapa posterior à contagem tradicional e que deve ser subtraída da conta geral, resultando em um panorama mais preciso da situação do paciente e permitindo ações mais rápidas para evitar consequências drásticas.

Veja o documento de orientação da escala de coma de Glasgow em português para mais informações.

Veja Também!

Escala de Ramsay

Escala de Norton

Escala de Hunt e Hess

Escala de Dor

Escala de Apgar ou Teste de Apgar

Escala de Hunt e Hess

A Escala de Hunt e Hess foi proposta em 1968 por William E. Hunt e Robert M. Hess com o objetivo de estimar o risco cirúrgico e auxiliar os neurocirurgiões a decidir o momento cirúrgico ideal após hemorragia subaracnoidea (HSA).

Define-se como hemorragia subaracnoidea todo sangramento que aconteça no espaço entre a aracnoide e a pia-máter que ocorra de forma súbita, não desencadeada por eventos externos. A HSA é causada pelo extravasamento de sangue de vasos anormais na superfície do cérebro, espaço subaracnoideo e ventrículos, comumente causada pela rotura de aneurismas saculares ou malformações artério-venosas (MAVs).

Diante das variadas afecções neurológicas existentes e da subjetividade da sintomatologia e semiologia da área, a avaliação do quadro clínico do paciente é realizada através das chamadas escalas neurológicas, realizadas por uma equipe médica especialista.

Dessa maneira, a equipe multiprofissional alcança maior agilidade na compreensão do estado do paciente e resolutividade a fim de tomar decisões terapêuticas eficazes e rápidas.

A hemorragia subaracnoide pode cursar com complicações que contribuem para a deterioração clínica e piores desfechos, sendo as principais:

Ressangramento: Ocorre em 10-20% dos pacientes, principalmente nas primeiras 24 horas do quadro. Apenas o tratamento do aneurisma é eficiente na prevenção do ressangramento;
Isquemia cerebral: Vasoespasmo provocado pela lise do sangue no espaço aracnoideo determina o surgimento de áreas de infarto parenquimatoso, determinando novos sinais neurológicos focais na apresentação clínica e rebaixamento do nível de consciência;
Hidrocefalia: Complicação comum da hemorragia subaracnoide, causada por obstrução na drenagem do líquido cefalorraquidiano pela presença de sangue. Manifesta-se no exame de imagem por dilatação ventricular e clinicamente por rebaixamento do nível de consciência e sinais de hipertensão intracraniana (miose, desvio do olhar conjugado);
Hipertensão intracraniana: Origem multifatorial, pode ser causada por hemorragias volumosas, hidrocefalia aguda, por edema e/ou isquemia do parênquima e por hiperemia reativa (após insulto isquêmico).