Semiologia Dermatológica: Colorações da Pele

semiologia dermatológica é uma das etapas do exame clínico que envolve o reconhecimento das alterações e afecções que acometem a pele.

Além das doenças dermatológicas com acometimento cutâneo exclusivo, há condições dermatológicas com envolvimento sistêmico, ou de outros órgãos, e ainda, doenças metabólicas, endócrinas, hepáticas, neurológicas e neoplásicas, entre outras, com determinadas manifestações cutâneas.

Avaliação

Durante a realização do exame físico, o examinador faz uma avaliação das condições gerais do paciente, e uma análise pouco mais minuciosa de algumas características da pele.

Nesta etapa, a simples observação das modificações da superfície cutânea poderá auxiliar no raciocínio clínico do examinador e, portanto, remeter à prováveis hipóteses diagnósticas. O exame dermatológico (ou, simplesmente, da pele) deve ser realizado com uma iluminação adequada (de preferência, luz natural), e com desnudamento progressivo das partes a serem examinadas.

Os elementos a serem investigados no exame físico geral da pele ou exame dermatológico são os seguintes:

  1. Coloração (alterações de coloração da pele generalizada ou localizada: cianose, palidez, icterícia)
  2. Umidade 
  3. Textura
  4. Temperatura
  5. Turgor
  6. Integridade (ou continuidade) (erosões, úlceras, fissuras, fístulas)
  7. Sensibilidade (hipoestesia, anestesia, hiperestesia)
  8. Espessura (atrofia, infiltração)
  9. Elasticidade (elastose, esclerodermia)
  10. Mobilidade (esclerodermia)
  11. Lesões elementares

COLORAÇÃO

Adicionalmente, a cor da pele determinada pela etnia ou raça, algumas condições fisiológicas ou patológicas irão influir na coloração da pele. A coloração da pele é a primeira observação do exame físico dermatológico.

Pode ser modificada por condições fisiológicas, tal como se observa na exposição ao frio (livedo) ou ao sol (eritema solar), ou ainda por condições patológicas que resultam em palidez por colapso periférico.

Os indivíduos de cor branca e pardo-claros apresentam, em condições normais, uma coloração levemente rósea ou rosada da pele. Esta coloração dada pelo sangue que circula na rede capilar cutânea pode sofrer variações fisiológicas e/ou patológicas.

Já alguns distúrbios da coloração dos indivíduos de pele escura, em especial os negros, são observados com maior dificuldade.

Por exemplo, o escurecimento da pele pode ser observado nos indivíduos de pele branca que foram expostos ao sol (bronzeamento); ou na doença de Addison e hemocromatose, que são distúrbios endócrinos que afetam a produção melanina e o metabolismo do ferro, respectivamente.

  • Palidez: é conceituada como sendo uma atenuação ou desaparecimento da cor rósea da pele. Deve ser avaliada com a luz natural, pois, as iluminações artificiais podem influenciar na sua identificação. Por meio de semiotécnica simplificada, o examinador deve pesquisar a palidez na pele em toda a extensão da superfície cutânea, incluídas as mucosas e as regiões palmoplantares, onde é possível a identificação mais acurada da palidez em negros. A comparação entre áreas simétricas complementa a avaliação da palidez, que pode ser classificada em três formas distintas: generalizada, localizada ou segmentar.
  • Palidez generalizada: traduz uma diminuição das hemácias circulantes nas microcirculações cutânea e subcutânea. Pode ser decorrente da redução real das hemácias circulantes, como nas anemias e perdas sanguíneas, pois, a hemoglobina‚ é a responsável, em última instância, pela coloração rósea da pele. Ou por um segundo mecanismo, relacionado a uma vasoconstrição generalizada secundária aos estímulos vasoativos, neurogênicos ou hormonais (crises de feocromocitoma, emoções).
  • Palidez localizada ou segmentar é explicada, fisiologicamente, por uma isquemia no território afetado. Partindo deste princípio, uma palidez restrita ao membro inferior direito, possivelmente, se apresenta como principal causa de uma obstrução da artéria femoral. Uma manobra de avaliação clínica do fluxo sanguíneo através da pele pode auxiliar na investigação deste tipo de palidez. O examinador deve pressionar o polegar de encontro ao osso esterno durante alguns segundos, com a finalidade de expulsar o sangue que flui naquela área. Em seguida, retira-se o dedo abruptamente e observa o tempo necessário para que a pele recém-pressionada retorne à sua coloração rósea. Em condições normais, o tempo‚ é inferior a um segundo.
  • Eritema (eritrose ou vermelhidão): Como a própria nomenclatura já sugere, significa um exagero da coloração rósea da pele, indicando, na maioria das vezes, um aumento da quantidade de sangue na rede vascular cutânea, quer seja por conta de uma vasodilatação ou, aumento de sangue propriamente dito.
  • Eritema generalizado pode ser observado em pacientes febris, indivíduos demasiadamente expostos ao sol, estados policitêmicos, infecções virais (dengue, zika, chikungunya) e bacterianas (escarlatina), afecções inflamatórias (farmacodermia) e neoplásicas (linfoma cutâneo).
  • Eritema localizado pode ter um caráter fugaz (quando depende de um fenômeno vasomotor: ruborização do rosto por emoção, “fogacho” do climatério”) ou ser duradouro (eritema palmar constitucional ou por hepatopatia crônica).
  • Eritema Vs: Hiperemia: Hiperemia, basicamente, é a vasodilatação em uma região ou tecido do organismo, ocorrendo o aparecimento de vermelhidão (eritema) e calor. O eritema seria então a consequência de uma hiperemia, e pode ser causada por um processo inflamatório (levando aos sinais cardinais: rubor, calor, edema e dor), por uma exposição excessiva ao sol (levando à queimadura de primeiro grau), por alergias ou por substâncias medicamentosas incompatíveis. O eritema pode ser considerado como o congestionamento local de sangue. Ainda, o eritema pode ser diferenciado de exantema e púrpura ao pressionarmos a região: no eritema, a vermelhidão some e retorna em seguida, já no exantema ou púrpura, esse “apagamento” da vermelhidão não ocorre.
  • Fenômeno de Raynaud. É uma alteração cutânea que depende das pequenas artérias e arteríolas das extremidades e que resulta em modificações da coloração. Inicialmente, se observa a palidez, a seguir, a extremidade torna-se cianótica, e o episódio termina com uma vermelhidão da área. Trata-se de um fenômeno vasomotor que pode ser deflagrado por várias causas (Lúpus eritematoso sistêmico, Esclerodermia sistêmica, Tromboangeíte obliterante, costela cervical e compressão dos vasos subclávios).
  • Cianose: é o termo que significa uma coloração azulada da pele e, ocorre quando a hemoglobina reduzida alcança no sangue valores superiores a 5g% g% (normal em torno de 2,6 g%). A cianose não é detectável até que a saturação de oxigênio no sangue seja menor que 85%. É menos prontamente detectável se a anemia estiver presente, e mais facilmente vista na policitemia. A sua pesquisa deve ser mais minuciosa nas seguintes regiões: face, ao redor dos lábios, ponta do nariz, lóbulos das orelhas, extremidades das mãos e dos pés (leitos ungueais e polpas digitais). Pode ser classificada em generalizada e localizada e graduada em leve, moderada e intensa.
  • Icterícia: é o termo que designa uma coloração amarelada da pele, mucosas e escleróticas resultantes do acúmulo de bilirrubina no sangue. A icterícia deve ser distinguida de outras condições em que a pele, mas não as mucosas, podem tomar coloração amarelada: uso de certas drogas que impregnam a pele (quinacrina), alimentos ricos em carotenos (cenoura, mamão, tomate).

UMIDADE

A apreciação da umidade começa na inspeção, mas o método deve ser acrescido da palpação com as polpas digitais e com a palma da mão. Por meio da sensação tátil, pode se avaliar a umidade da pele com alguma precisão e se observar variações da umidade normal.

A pele seca revela ao tato uma sensação especial. É encontrada, com maior frequência, em pessoas idosas, em algumas dermatopatias crônicas (esclerodermia, ictiose), no mixedema, na avitaminose A, na insuficiência renal crônica, desidratação. A redução da temperatura nos pacientes febris leva à pele com umidade aumentada ou pele sudorenta.

TEXTURA

Significa trama ou disposição dos elementos que constituem um tecido e são sensíveis ao tato. A textura da pele é avaliada por meio do deslizamento das polpas digitais sobre a superfície cutânea, sendo possível constatar uma das seguintes condições:

Textura normal, aquela encontrada em condições normais, é a que desperta uma sensação própria que a prática vai firmando.

Pele lisa ou fina representa a redução dos constituintes da pele, e é frequente em condições fisiológicas nas pessoas idosas, ou patológicas, que levam à atrofia da pele, como na síndrome de Cushing.

Pele áspera é observada em indivíduos expostos às intempéries, ao sol e que trabalham em atividades rudes, tais como, lavradores e pescadores. Ainda pode ser vista em algumas afecções como mixedema e dermatopatias.

Pele enrugada ocorre em indivíduos que emagrecem rapidamente, ou ainda, quando se elimina um edema.

INTEGRIDADE

Integridade ou continuidade cutânea é o termo que refere a uma ausência de lesão de sua superfície. Portanto, qualquer alteração da pele, seja por erosões, úlceras, fissuras culmina em alterar a continuidade da pele. É um tema complexo, que será descrito adiante, no tópico “Lesões Elementares”.

ESPESSURA

É avaliada por meio do pinçamento de uma dobra cutânea com o polegar e indicador, e somente da camada mais superficial da pele. Esta manobra deve ser feita em várias e diferentes regiões, tais como, antebraço, tórax e abdome. As seguintes condições podem ser observadas:

Pele de espessura normal; Pele atrófica, que é acompanhada de textura lisa ou fina, certa translucidez que permite ver a rede venosa superficial, comum nos idosos e em algumas dermatoses; Pele hipertrófica ou espessa‚ vista em indivíduos expostos ao sol, que apresentam elastose decorrente da desorganização e aumento das fibras elásticas de sustentação.

A esclerodermia é uma doença imune-mediada do tecido conjuntivo, na qual o espessamento cutâneo é uma alteração relevante da doença.

TEMPERATURA

A temperatura da pele e a corporal nem sempre são equivalentes. Para avaliar a temperatura da pele, utiliza-se a face dorsal das mãos ou dos dedos, comparando-se com o lado homologo de cada segmento examinado.

A temperatura da pele é variável, e de acordo com a região anatômica a ser pesquisada. Um aumento da temperatura em nível articular pode indicar um processo inflamatório subjacente.

ELASTICIDADE

Elasticidade é capacidade da pele de se estender quando tracionada; e a mobilidade é a sua capacidade de se movimentar sobre planos profundos subjacentes. Por meio semiotécnico simples, se faz o pinçamento uma prega cutânea com o polegar e o indicador, e em seguida, uma certa tração.

As seguintes condições podem ser observadas: Elasticidade normal; Elasticidade aumentada como ocorre, por exemplo, na síndrome de Ehlers-Danlos, uma doença que afeta as fibras elásticas da pele e de outros órgãos; Elasticidade diminuída ocorre na esclerodermia.

MOBILIDADE

A sua avaliação pode ser realizada por meio da palma da mão, que deve se posicionar sobre a superfície que se quer examinar. A movimentação para todos os lados revela a capacidade da pele em deslizar sobre as estruturas profundas (ossos, articulações e músculos).

As seguintes condições podem ser observadas: Mobilidade normal; Mobilidade diminuída ou ausente ocorre na esclerodermia, elefantíase, infiltrações neoplásicas próximas a pele; Mobilidade aumentada se faz presente na síndrome de Ehlers-Danlos

TURGOR

É facilmente avaliado por meio do pinçamento com o polegar e o indicador, neste caso, a pele e o tecido subcutâneo devem ser englobados. É dito normal, quando o examinador aprecia uma sensação de pele “suculenta”, ou seja, que, ao ser solta, a prega se desfaz rapidamente.

Isto indica que o conteúdo de água está normal e, portanto, a pele está hidratada. Já a sua diminuição é traduzida por uma prega que se desfaz lentamente, podendo indicar desidratação ou desnutrição.

SENSIBILIDADE

É uma etapa comum no exame dermatológico e neurológico. As alterações representam distúrbios neurológicos observados como complicações da hanseníase e do diabetes.  É avaliada nos padrões de sensibilidade térmica, tátil e dolorosa.

  • Sensibilidade tátil pode ser investigada com um chumaço de algodão, ou mais minuciosamente com estesiometro, filamentos de nylon de diversas espessuras, em áreas suspeitas do corpo e pontos específicos das regiões palmo-plantares.
  • Sensibilidade térmica pode ser avaliada com dois tubos de ensaios, um com água quente e, outro, com água fria.
  • Sensibilidade dolorosa pode ser avaliada por meio de uma agulha estéril, em regiões do corpo que compreenda, no mínimo, áreas suspeitas e extremidades. A sua diminuição (hipoalgesia/anestesia) ou aumento (hiperalgesia) podem ocorrer em diversas condições patológicas.

Referências:

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  3. SWARTZ M.H. Tratado de Semiologia Médica. 5. ed. Rio de janeiro. Elsevier, 2006.
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  5. LE BLOND, F.R. et al. De Gowin’s. Diagnostic Examination. 10th ed. McGraw Hill, 2015.
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  7. DOUGLAS, G. NICOL and F. ROBERTSON, C. Macleod’s Clinical Examination. 12 ed. Elsevier, 2011.
  8. FORTIN, A.H et al. Patient-Centered Interviewing – An Evidence-Based Method. 3th ed. McGraw Hill, 2012.

Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica: Emergência Dermatológica

A Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e a Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) são reações adversas medicamentosas cutâneas graves, tais como a Pustulose Exantemática Aguda Generalizada e a Síndrome de Hipersensibilidade a fármacos, também conhecida como reação medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos (sigla inglesa: DRESS).

Estas reações pertencem ao grupo das toxidermias graves, tendo em comum mecanismos de hipersensibilidade retardada. E por serem consideradas emergências médicas, juntamente com algumas reações de hipersensibilidade imediata ou do tipo I (anafilaxia), podem tornar-se fatais.

Síndrome de Steven-Johnson SSJ

A síndrome de Stevens-Johnson é caracterizada por reações mucocutâneas potencialmente fatais que resultam de hipersensibilidade a fatores precipitantes variados, como infecções por vírus, fungos, bactérias, enfermidades do tecido conjuntivo, neoplasias malignas, vacinas e múltiplos medicamentos.

A mucosa oral, lábios e conjuntiva são as principais regiões acometidas. A síndrome de Stevens Johnson não apresenta etiologia conhecida, porém, provavelmente é oriunda de uma desordem imunológica, com o envolvimento de vasos superficiais, que resulta em um processo patológico.

Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)

A Necrólise Epidérmica Tóxica (NET), também conhecida como Síndrome de Lyell, representa o extremo de gravidade do eritema multiforme major, quando o descolamento cutâneo ultrapassa 30% da superfície cutânea. Mais de 80% dos casos têm associação com drogas.

Classificação

Segundo a classificação proposta por Bastuji-Garin et al (1993) a SSJ e a NET representam espectros opostos da mesma doença, e são classificados de acordo com a extensão do destacamento epidérmico:

Na SSJ a percentagem de descolamento é inferior a 10% da superfície corporal, enquanto que na NET este parâmetro é superior a 30%. Quando há atingimento de 10 a 30% do tegumento cutâneo estamos perante uma sobreposição das duas situações.

Fisiopatologia

A SSJ foi primeiramente descrita em 1922, como uma síndrome mucocutânea aguda em dois jovens rapazes com conjuntivite purulenta severa, estomatite severa com extensa necrose da mucosa, e manchas purpúricas. A doença tornou-se conhecida como SSJ e foi caracterizada como uma doença severa mucocutânea com um curso clínico prolongado e potencialmente fatal em certos casos, sendo maioritariamente induzida por fármacos.

Em 1956, Alan Lyell descreveu a NET também conhecida como Síndrome de Lyell, em quatro doentes com uma erupção cutânea idêntica a “pele escaldada”. Mais tarde concluiu-se que a NET era induzida por fármacos como as sulfonamidas, pirazolonas, barbitúricos e antiepilépticos.

Até 1993 o eritema multiforme (EM) ou eritema polimorfo era considerado juntamente com a SSJ e NET como espectros da mesma doença.

Etiologia

Estima-se que a maioria dos casos de SSJ e NET se devam a uma reação de hipersensibilidade à administração de um fármaco (uma resposta idiossincrática, independente da dose utilizada).

Cerca de 90-95% dos casos de NET são induzidos por fármacos. A porcentagem de casos atribuíveis a fármacos no caso da SSJ é inferior, situando-se entre os 50 a 80%.

Globalmente os fármacos são identificados como agentes etiológicos em cerca de 75% dos casos de SSJ e NET, enquanto cerca de 25% dos casos não se relacionam com o uso de um fármaco. Várias infecções têm sido identificadas como o agente etiológico, outros casos permanecem como idiopáticos.

Dentre as infecções destacam-se, como mais frequentes, as infecções bacterianas por Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) e infecções virais por vírus herpes simples. Também o vírus da hepatite A, o vírus Epstein-Barr e o HIV podem estar implicados.

Como é diagnosticado?

O diagnóstico destas entidades é clínico, baseado numa anamnese exaustiva, com especial ênfase para o início recente de fármacos ou infecção prévia, e no exame físico. A confirmação do diagnóstico passa pela realização de biópsia cutânea que, classicamente mostra apoptose dos queratinócitos e necrose de toda a epiderme, que se encontra destacada da derme.

As recomendações para o diagnóstico de SSJ e NET incluem a:

  • Colheita de história clínica completa, dando especial atenção a exposição medicamentosa recente com o objetivo da identificação do fármaco causal potencial do quadro clínico;
  • Exame físico minucioso para avaliação do tipo de lesões cutâneas, determinação da área cutânea atingida e avaliação do envolvimento das mucosas;
  • Para confirmação do diagnóstico e exclusão de outra doença, realização de biópsia cutânea para estudo histopatológico;

Numa abordagem inicial, é necessário avaliação dos sinais vitais (Tensão Arterial, Frequência Cardíaca, Frequência Respiratória, Temperatura Corporal), realização de gasometria, hemograma com plaquetas, função renal e função hepática, ionograma, marcadores inflamatórios VHS e PCR, e eletroforese das proteínas plasmáticas.

O Tratamento

Tendo em conta que os fármacos constituem a principal causa destas patologias, a primeira medida a implementar será a suspensão do fármaco implicado, embora nem sempre seja fácil atribuir imputabilidade a um fármaco, nomeadamente em doentes polimedicados.

Assim, quando o fármaco responsável é desconhecido, todos os fármacos não essenciais à manutenção da vida do doente devem ser suspensos.

Os doentes com grandes áreas de pele erosionadas e atingimento das mucosas devem ser considerados grandes queimados e tratados em Unidades de Queimados ou Unidades de Cuidados Intensivos. A manutenção da temperatura corporal, a minimização das perdas de fluido transdérmicas e a prevenção da sobreinfecção secundária são primordiais e estes doentes devem ser cuidadosamente monitorizados nesse sentido.

O tratamento de suporte é semelhante ao realizado nos doentes submetidos a queimaduras extensas e inclui a manutenção da via aérea, a reposição de fluidos e eletrólitos, a minimização das queixas álgicas, a prevenção de infecção secundária com roupa e lençóis esterilizados e o controle da temperatura ambiental.

Os banhos devem ser curtos, usando água tépida e prescindindo do uso de agentes de limpeza. A alimentação deve ser realizada parentericamente apenas quando há lesões extensas e dolorosas da mucosa oral e esofágica que impeçam a nutrição por via oral, que deve ser retomada logo que possível.

A prevenção de úlcera de stress com inibidor da bomba de prótons é altamente recomendável assim como a prevenção primária de eventos trombóticos.

Referências:

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