Os Cuidados na Administração do Propofol

O que é o Propofol?

O Propofol, também conhecido por sua marca comercial Diprivan, é um fármaco de ultracurta-duração da classe dos anestésicos parenterais, é muito utilizado em procedimentos cirúrgicos tanto em Centro Cirúrgicos e em Unidades de Terapia Intensiva (UTI).

Uma injeção endovenosa de uma dose terapêutica de propofol induz a hipnose, com excitação mínima, usualmente em menos de 40 segundos!

Os Dois tipos de Propofol

Existem 2 tipos de frascos de propofol que é muito utilizado em Unidades de Terapia Intensiva e também em procedimentos nos Centros Cirúrgicos, para fazer indução de anestesia geral rápido em um paciente: o Propofol a 1% e 2%.

Portanto, devemos observar que, o Propofol a 1%, refere a 10 mg por ml, e o Propofol a 2% refere a 20 mg por ml.

É importante saber que existem fabricantes que nas quais determinam a miligramagem por ml e outros fabricantes que não determinam, ou seja, vem só descrito 1% ou 2%.

Precisamos sempre nos atentar que quando obtivermos um frasco em mãos com 1%, isso quer dizer que tenho 10 mg por ml de propofol e quando tivermos um frasco em mãos com 2%, quer dizer que tenho 20mg por ml!

E assim um exemplo, se o médico prescreve ou solicita verbalmente a administração de 5 ml de propofol a 1%, e você tem em mãos um frasco de propofol a 2%, será a metade do mesmo.

Temos que observar e saber quanto que o médico quer, ou seja, se ele quer de 1% ou 2%, ou se a farmácia dispensou de 2% e vice versa.

Um Exemplo da utilização

Tenho um exemplo que já aconteceu em uma UTI onde atuei, nós estávamos acostumados com o propofol de 1%, sendo 10mg/ml, e a farmácia começou a dispensar a de 2% (que era o que tinha disponível naquele momento), sendo 20mg/ml.

Então uma dose que seria prescrita para um frasco de propofol a 1%, que é comum 5ml, para um frasco de propofol com 2% tem que ser de 2,5ml.

E quanto ao armazenamento?

Há uma dúvida de um de nossos seguidores, onde pergunta “minha dúvida é, posso armazenar independente do fabricante o propofol em geladeira? Mesmo o fabricante não citando isso? Perde a estabilidade ou pode ocorrer evento adverso?“

É sempre interessante consultar o farmacêutico de plantão, onde o mesmo pode lhe fornecer as informações corretas sobre o produto, onde também eles podem ter o acesso direto com os laboratórios que fornecem estes fármacos, mas é importante lembrar que maioria dos fabricantes recomendam o armazenamento entre 2ºC a 22ºC (podendo variar entre temperatura ambiente ou em geladeira).

Veja mais sobre o Propofol em nosso canal Youtube:

Os 10 Mandamentos nos Cuidados de Enfermagem com pacientes em Ventilação Mecânica

Em uma UTI, há um momento “bíblico” em que todo o pessoal recém-formado, ou recém-admitido vive quando entra pela primeira vez no setor de uma Unidade de Terapia Intensiva:

Quando enfrenta um paciente intubado e conectado a ele, que alguns chamam de “respirador” ou “ventilador”.

E isso acontece em todas as categorias de profissionais que, de uma forma ou de outra, trabalham com esse paciente.

E nessa abordagem alguns chegam lentamente, com medo, e com respeito, quase reverentemente.

E aqueles sustos quando um alarme de respirador começa a apitar?

Naquele momento surgem perguntas como “o que acontece, se eu não toquei em nada, será que quebrei?” ou comentários do tipo “Ó Meu Deus, será que o paciente tá respirando?”

Á todos nós que trabalhamos com pacientes intubados e conectados à ventilação mecânica passamos por esses momentos (claro que, a UTI não é o único setor hospitalar em que encontramos um paciente conectado a um ventilador).

E sim, podemos considerar esse momento como “bíblico”!

Como Moisés que busca a verdade, começamos a subir em nosso particular Monte Sinai para encontrar o conhecimento, a verdade sobre a ventilação mecânica e o paciente submetido a ela.

E assim como Moisés desceu com as tábuas dos 10 mandamentos, o tempo, a experiência e o estudo fornecem as tábuas dos 10 mandamentos de cuidados de enfermagem ao paciente com ventilação mecânica.

Explicando estes mandamentos um por um:

Você manterá uma higiene bucal adequada.
Nas primeiras coisas que aprendemos, esta medida mostra-se essencial para a prevenção da PAV (pneumonia associada à ventilação).
Também inclui a aplicação de descontaminação digestiva. Essa medida é simples e muito útil … mas tenha cuidado! Será simples, mas não esqueça que temos que trocar a fixação do TOT e tratar pacientes com coagulopatia grave (atenção à mucosa bucal)!
Você vai prestar atenção às secreções.
Quando, quanto e como devo aspirar? Como são as secreções? Que calibre de uso de sonda ? Pré oxigenação e quanto ?, etc.
Podemos usar sistemas ativos de umidificação. Claro, não se esqueça que com o trabalho de enfermagem neste campo, podemos evitar muitas re-intubações.
Você avaliará a situação do paciente constantemente.
Como está seu padrão Respiratório ? Qual é o seu nível de sedação? Quais parâmetros do respirador ou modalidade mudaram? Se o paciente está consciente, o apoio psicológico torna-se vital, explicar-se tudo, mostra segurança no que fazemos, e também para a família!
O paciente a 45º você irá posicionar (ou pelo menos 30º).
Outra medida incluída no PAV. Esta posição também influencia a ventilação do paciente.
Por exemplo, esta posição faz com que os órgãos abdominais não pressionem o diafragma, por isso ele se move mais livremente.
Se o paciente estiver “drenado” ou abaixo desses graus, o risco de aspiração aumenta, o diafragma e a traqueia são comprimidos, etc. Em um paciente obeso e acamado, levantar os braços com almofadas libera alguma pressão na caixa torácica, o que melhora um pouco a situação respiratória.
Assim que possível, a aspiração subglótica será feita.
Outra medida de prevenção do PAV. E eu digo assim que possível, que mudar o TOT não é mais feito.

A propósito, encontramos este artigo há algum tempo:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4242093/

Este artigo trata de como melhorar a comunicação com o paciente com ventilação mecânica e traqueostomia, passando um baixo fluxo de O2 pela aspiração subglótica, para que o ar vibre as cordas vocais e possa falar alguma coisa.
Iniciarás a mobilização precoce.
Seus benefícios são indiscutíveis. Não é necessário falar sobre as complicações metabólicas ou musculares que envolvem a imobilização prolongada do paciente.
Essas medidas variam desde as mudanças posturais precoces (sim, por que não começar com as mudanças posturais sempre que a situação permitir?). As mobilizações passivas de membros, fisioterapia, etc. também fazem parte.
Não deixarás parar de prestar atenção ao respirador e seus alarmes.
Temos que saber bem como ele trabalha e em que consiste cada modalidade. Não é o mesmo para cuidar de um paciente com uma modalidade ou outra, nem nosso cuidado nem nossos pontos de atenção são os mesmos.
Nem as soluções para os problemas que podem surgir. Não nos esqueçamos dos alarmes: as pressões, o Vt (volume corrente) de acordo com a modalidade ou o volume minuto como o objetivo real da ventilação mecânica.
Este decréscimo em Vt deve-se ao acúmulo de secreções, atelectasias ou má adaptação.
Não utilizarás sedação prolongada.
Com um paciente sedado, uma das perguntas que devemos nos fazer mais é: o paciente precisa de mais sedação, é dor ou apenas desconforto?
De acordo com a resposta, a solução passa por sedação extra, analgesia ou troca de posição. Temos que evitar excesso de sedação.
Os efeitos da sedação prolongada são devido ao delírio, dependência farmacológica, aumento do tempo de ventilação, etc. Os da infra-sedação incluem estresse, ansiedade, agitação, hipertensão, extubações acidentais, etc.

Para evitar esses problemas, temos que conhecer bem as medicações que usamos, para chegar a um consenso entre o pessoal da unidade sobre o nível desejado de sedação e para monitorar o grau de sedação do paciente.
Para isso temos várias ferramentas, desde escalas (RASS, EVA, CAMPBELL, etc) até tecnologica (BIS, TOF …)
Não procurarás pela hiperoxemia.
Quando você enfrenta um paciente conectado a um respirador e observa a SatO2, você se pergunta, qual é o bom valor?
Resposta: sem dúvida, o melhor, ou seja, 100%.
Mas os estudos negam esses dados.
A frase “é melhor que não perder” aqui não é aplicável.
Recentemente, o Dr. Federico Gordo escreveu no Twitter em Ventilação Mecânica (@ventilacionmeca) este tweet “hiperoxia após a intubação e início da ventilação mecânica em situações de urgência está associada a um aumento da mortalidade. Eles consideram que a hiperóxia atinge uma PaO2 maior que 120 mmHg “
É claro que devemos nos adaptar às necessidades de O2 do paciente. Aqui é importante concordar no início da mudança o objetivo da SatO2 para o paciente entre enfermagem e medicina.
Em baixa pressão trabalhás.
E assim é. Afinal, o pulmão é como um balão com certa elasticidade.
Se colocarmos uma certa quantidade de ar em um balão mais ou menos elástico, isso gerará pressões.
E estes são os que devemos controlar: pressão de pico, platô … e PEEP.
O último é muito importante, especialmente quando é alto, porque se ele for perdido, o alvéolo tenderá a colapsar.
Temos que evitar as desconexões do respirador, perguntar a nós mesmos como aspirar as secreções ou, se usarmos sistemas fechados de aspiração.
Porque, em resumo muito breve, o pulmão sob ventilação mecânica é um balão que está sempre em movimentação espontânea como um fole.

O Controle Glicêmico Intensivo

A Hiperglicemia, quando não tratada, pode ter um impacto negativo no prognóstico do paciente, e nos desfechos clínicos durante a internação e após a alta.

A prevalência de hiperglicemia em pacientes hospitalizados é alta e pode estar associada com múltiplos fatores: primeiro o número de diabéticos não diagnosticados é alto (em torno de um terço).

Além disto, o diabetes por si contribui para internações devido à maior possibilidade de doenças cardiovasculares, insuficiência renal, acidente vascular cerebral ou outras complicações.

Finalmente, a hiperglicemia pode aparecer durante períodos de stress metabólico agudo ou injúria traumática, desenvolver como resultado de cirurgia, ou como efeito adverso de tratamentos com medicações.

A Hiperglicemia de estresse é a elevação da glicose na presença de doenças agudas. Em pacientes internados é um fenômeno frequentemente observado.

Os fatores que contribuem para hiperglicemia nestes pacientes incluem a liberação de hormônios de estresse (ex, epinefrina e cortisol), o uso de medicações tais como corticoides e catecolaminas, e a liberação de mediadores como nos casos de sepse ou trauma cirúrgico.

O Controle de Insulinoterapia por Bomba de Infusão Contínua

Mais recentemente, a estratégia de controle glicêmico rígido, com insulinoterapia endovenosa em bomba de infusão contínua, e o emprego da drotrecogina alfa (Xigris) em pacientes com sepse têm demostrado redução de mortalidade em unidades de terapia intensiva (UTI).

Mesmo assim, esta permanece superior a 20% nestas unidades, e proporcionalmente é onde se destina grande parte dos recursos de um hospital. Bases para a insulinoterapia nos doentes críticos.

A hiperglicemia aguda é comum nos doentes críticos com ou sem diagnóstico de diabete melito (DM).

O seu conceito tem sido descrito como níveis glicêmicos agudamente elevados à níveis superiores a 200mg.dL-1, porém tais níveis têm sido questionados, e não se conhece muito bem a sua real incidência em UTI.

Nos últimos anos, o controle glicêmico intensivo, obtido pela infusão venosa contínua de insulina, passou a ocupar lugar de destaque no manuseio dos pacientes críticos.

Alguns autores chegam a citá-lo como o maior avanço ocorrido na terapia intensiva desde a introdução da reanimação volêmica e ventilação mecânica com pressão expiratória positiva.

Por muito tempo, a hiperglicemia aguda foi encarada como uma resposta adaptativa ao estresse, mesmo em indivíduos não diabéticos, e que ao contrário da hipoglicemia, não produzia malefícios.

Convencionalmente, a hiperglicemia só era tratada se os níveis glicêmicos ultrapassassem 200mg.dL-1 (>11mmol.L-1).

Os Cuidados com a Monitorização da Insulinoterapia e o Controle de Glicemia Intensivo

A monitorização da glicemia pode ser feita com amostras colhidas de diferentes locais, tais como cateteres venosos, arteriais, ou “ponta de dedo”.

Estar atento para não haver contaminação por soluções endovenosas ricas em glicose. Na glicemia capilar a presença de edema, hipoperfusão ou anemia, pode alterar o resultado.

Os protocolos de infusão de insulina devem ser bem validados, de fácil entendimento pela enfermagem, e o ritmo da infusão deve acompanhar as variações da glicemia.

Veja um exemplo de Protocolo de Controle Glicêmico Intensivo disponibilizado pelo HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR POLYDORO ERNANI DE SÃO THIAGO.

A variabilidade glicêmica, ou seja, a amplitude das alterações das glicemias é importante fator de aumento de mortalidade, independente do valor da glicemia.

O uso intra-hospitalar do CGMS nos parece promissor e útil neste aspecto em particular.

A incapacidade do doente crítico em utilizar mecanismos de defesa contra hipoglicemia, já foi apontado como motivo suficiente para não usar metas glicêmica muito rígidas.

A relação entre a hipoglicemia e o aumento da mortalidade foi observada em todos os estudos anteriormente citados.

Cuidados Intensivos de Enfermagem

– Avaliar primeiramente a via de administração (central ou periférica);
– Verificar se o paciente obedece os critérios de inclusão no protocolo, que são: Uso de dieta enteral ou parenteral, valores glicêmicos acima dos 110 mg/dL mesmo em pacientes não diabéticos ou em jejum;
– Preparo e administração da solução em bomba de infusão contínua, geralmente usa-se a bureta de bomba de infusão;
– Programar corretamente a velocidade de infusão, mediante protocolo pré-estabelecido da instituição e ajustar a velocidade de infusão conforme os valores glicêmicos;
– Estar atento a sinais de hipoglicemia (sudorese, tremor, taquicardia, tontura, confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, coma);
– Estar atento a sinais de hiperglicemia (poliúria, sinais de desidratação, fadiga, astenia, náuseas, hipotermia, torpor, coma);
– Acompanhar exames laboratoriais e glicemia capilar;
– Estar atento para possíveis arrtimias cardíacas;
– Garantir o rodízio de punção capilar para realização das glicemias;
– Interromper imediatamente a terapêutica insulínica se valor de glicemia capilar for <60 mg/dL;
– Avisar imediatamente o intensivista se valor de glicemia capilar for > 380 mg/Dl com paciente em uso de insulina endovenosa.

Referências Bibliográficas
1. Lewis KS, Kane-Gill SL, Bobek MB, et al: Intensive insulin therapy for critically ill patients. Ann Pharmacother 2004;38:1243-51.
2. Turina M, Christ-Crain M, Polk HC: Diabetes and hyperglycemia: Strict glycemic control. Crit Care Med 2006;34(Suppl.):291-300.
3. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.
4. Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, et al: Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med 2003;31:359-66.
5. Krinsley JS: Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of the critically ill adult patient. Mayo Clin Proc 2004;79:992-1000
6. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al: Intensive insulin therapy in medical ICU. N Engl J Med,2006;354:449-61.
7. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:858-873.
8. Iezzi DD: Controle Glicêmico Intensivo, em: Schettino G, Cardoso LF, Mattar Jr J. Paciente Crítico: diagnóstico e tratamento. São Paulo 1ª Ed. Manole. 2006:524-38.
9. Egi M, Beliomo R,Stachosviski, et al: Variability of blood glucose concentration and short term mortality in critically ill patients. Anesthesiology 2006;105:244-52.

Veja Também:

Forma fácil de lembrar das insulinas

https://enfermagemilustrada.com/insulina-e-glucagon-como-eles-funcionam-no-controle-da-glicemia/

https://enfermagemilustrada.com/conheca-os-tipos-de-insulinas-o-inicio-pico-e-duracao/

Cálculo de Insulina

Curarização: O Bloqueio Neuromuscular

Todo paciente criticamente doente e internado em uma Unidade de Terapia Intensiva e sob suporte ventilatório, necessita receber medicações com a finalidade de restaurar e manter seus órgãos e funções o mais próximo do fisiológico possível. Além disso,a ventilação mecânica, que muitas vezes é necessária, produz no organismo efeitos indesejáveis, que precisam ser revertidos, sob pena de ser mantida a função ventilatória, porém alterada a função de outros sistemas do organismo. Muitas vezes, certas sedações e analgesias já sendo aplicadas ao doente, não são o suficientes para reverter o desconforto respiratório e a dor que o mesmo sente.

Portanto, é utilizado o procedimento de Curarização, na qual é utilizado medicamentos para fortalecer a sedação já ali contínua no paciente. A Curarização ou Bloqueio Neuromuscular resulta da ação de drogas ou curares na junção neuromuscular, que, atuando, na maioria das vezes, como antagonistas competitivos da acetilcolina, que impedem a ligação desta aos receptores nicotínicos, localizados na porção pós-sináptica da junção. Clinicamente, se expressa pela paralisia muscular flácida ou pela fraqueza muscular generalizada.

Quando é indicado a Curarização?

Há algumas situações nas quais os curares estão indicados, mas não são indispensáveis. Tais situações são a intubação traqueal, reaquecimento pós operatório com tremores, presença de anastomoses vasculares delicadas, a necessidade de proteção de feridas sob tensão, anastomose traqueal, pressão intracraniana elevada, inserção de cateteres vasculares invasivos, em pacientes agitados, facilitação da ventilação mecânica, controle das convulsões, durante o estado de mal epiléptico e o controle dos espasmos tetânicos. A necessidade de curares pode ser bastante reduzida ou mesmo abolida, se sedação e analgesia adequadas forem realizadas.

Raramente um paciente sob ventilação mecânica requer curarização. A curarização está indicada em pacientes com baixa complacência torácica ou pulmonar, naqueles desadaptados à ventilação mecânica e naqueles nos quais existe um risco de barotrauma devido às pressões elevadas das vias aéreas. Nas modalidades de ventilação com relação I:E invertida e naquelas com geração de altos volumes por minuto, a curarização pode ser indicada.

Quais são as principais medicações para a Curarização?

Succinilcolina (Quelicin ®)

É usada na UTI para intubação traqueal, principalmente quando o tônus muscular da mandíbula impede a laringoscopia. A dose é de 1-2 mg/kg, intravenosa. E útil em pacientes ditos de “estômago cheio”, nos quais a intubação seqüêncial rápida, com manobra de compressão sobre a cartilagem cricóide (manobra de Sellick) está indicada. Provoca fasciculações musculares devido a uma despolarização persistente, responsável pela elevação do potássio sérico de 0.5-1 mmol/L e que pode gerar arritmias cardíacas. Esta hipercalemia é mais intensa após queimaduras, paraplegia ou hemiplegia, trauma muscular, e por lesão do neurônio motor superior, conseqüência de trauma ou acidente vascular cerebral. A succinilcolina aumenta a pressão intragástrica, podendo causar regurgitação e aspiração, além de ser contra-indicada em pacientes susceptíveis de hipertermia maligna.

Pancurônio (Pavulon ®)

É o curare mais empregado em UTI. É um curare de duração de ação entre quarenta e cinco e sessenta (45-60) minutos e dependente de mecanismos renais (70%) e hepáticos (30%) para sua eliminação, acumulando-se nos pacientes com insuficiência renal ou hepática, quando administrado em doses mais elevadas. Possui um efeito vagolítico que determina hipertensão e taquicardia.

Atracúrio (Tracrium ®)

É um curare de duração intermediária, ao redor de vinte (20) minutos. E eliminado por hidrólise espontânea plasmática, independente dos mecanismos renais e hepáticos. Os efeitos cumulativos estão praticamente ausentes e, por isso, está aconselhado para utilização sob infusão contínua. Pode liberar histarnina, principalmente quando administrado rapidamente.

Vecurônio (Norcuron ®)

É um curare de duração intermediária (trinta (30) minutos) análogo ao pancurônio, porém com menos efeitos sobre o sistema cardiovascular. É primariamente metabolizado pelo fígado, e dependente dos rins para a excreção. A dosagem deve ser reduzida na insuficiência hepática e renal. Adapta-se à infusão contínua, embora produza um metabólito ativo que possui metade da potência do composto original.

Rocurônio (Esmeron ®)

Em doses de 0.6 mg/ kg, produz boas condições de intubação entre sessenta e noventa (60-90) segundos e duração de efeito prolongado (quarenta (40) minutos). Outros curares como o doxacúrio, pipecurônio e mivacúrio são curares com pouca experiência de utilização em UTI.

Como reverter a curarização?

O bloqueio neuromuscular pode ser antagonizado (exceto no caso da succinilcolina) por drogas anticolinesterásicas. Em nosso meio, o agente mais empregado é a neostigmina (Prostigmine ®) na dosagem de 0.05 mg/kg. A administração concomitante de atropina (0.01 mg/kg) é preconizada com a finalidade de atenuar a estimulação sobre os receptores periféricos muscarínicos, reduzindo, principalmente, a intensa bradicardia, determinada por estes agentes. A intensidade do bloqueio neuromuscular pode ser monitorizada através da estimulação do nervo periférico e as dosagens podem ser, assim, ajustadas para uma intensidade mínima de depressão da atividade muscular.

Quais complicações os curares podem ocasionar?

O bloqueio neuromuscular, por tempo prolongado, pode induzir a uma disfunção neuromuscular, caracterizada por fraqueza muscular generalizada, tetraparesia, arreflexia, progredindo até a paralisia flácida, persistente por dias ou meses. Em alguns pacientes, uma associação entre curare e corticoterapia, em altas dosagens (mal asmático, transplantado hepático) foi observada. Deve ser diferenciada da polineuropatia da UTI, que ocorre por ocasião da sepse, na ausência da administração de qualquer curare. Cabe ainda lembrar que inúmeras drogas potencializam o efeito dos curares, tais como os aminoglicosídeos, tetraciclinas, anestésicos locais, fenitoína, propranolol, trimetafam, glicosídeos cardíacos, cloroquina, catecolaminas e diuréticos.

Veja também:

O Despertar Diário em UTI

RASS – Escala de agitação e sedação de Richmond

Analgésicos e Sedativos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

A Pressão Arterial Invasiva ou PAI

A Pressão Arterial Invasiva ou PAI é um procedimento de extrema importância em uma UTI. Indicado para pacientes mais críticos, para controle rígido de pressão juntamente com drogas vasoativas. A pressão por este método é medida através de um cateter introduzido na artéria, o qual é conectado em uma coluna líquida. A medida da pressão é obtida através do transdutor de pressão que faz a leitura; é obtida pressão sistólica, diastólica e média (PAM).

Quais são as preferências para as regiões do cateter?

-Radial (Imprecisa em situações de vasoconstrição extrema);
-Femoral.

Uma dica!

O valor da PAM (Pressão Arterial Média) não precisa necessariamente ter um cateter em radial ou femural para obter o resultado médio. Você pode usar seguinte fórmula:

PAM = PAS + (PAD x 2)
3

PAM = pressão arterial média
PAS= pressão arterial sistólica
PAD=pressão arterial diastolica

Quais são os valores normais da PAM?

Os valores normais da PAM variam de 75 a 105 mmHg.

Quais são as indicações para este tipo de procedimento?

Cirurgia cardiopulmonar;
Grandes cirurgias vasculares, torácicas, abdominais ou neurológicas;
Instabilidade hemodinâmica;
Uso de drogas vasoativas;
Uso de monitorização da pressão intracraniana;
Emergência hipertensiva associada à dissecção de aorta ou AVC;
Necessidade de gasometria arterial mais que três vezes ao dia;
Controle rigoroso da pressão arterial para conduta clínica.

E as suas contra-indicações?

Doença vascular periférica;
Doenças hemorrágicas;
Uso de anticoagulantes ou trombolíticos;
Punção em áreas infectadas;
Queimaduras no local de punção.

Há complicações, podemos citar:

Embolização arterial e sistêmica;
Insuficiência vascular;
Isquemia da região;
Trombose;
Alterações cutâneas : Hematomas,infiltrações;
Infecção;
Hemorragia maciça por desconexão do cateter.

O procedimento: Que materiais devo separar?

Mesa auxiliar;
Anti-sépticos padronizados na instituição;
Bandeja para acesso venoso profundo ou bandeja de pequena cirurgia;
Máscara;
Luva estéril;
Óculos;
Avental estéril;
Seringa descartável;
Agulha 13 x 0,38;
Agulha 40 x 12;
Anestésico local ( lidocaína a 2% sem vasoconstritor);
Fio de sutura agulhado para fixação cateter (de preferência mononylon);
Kit arterial;
Transdutor de pressão;
Bolsa pressurizadora, suporte para solução e suporte para transdutor;
Solução salina 0,9% ( 250 ou 500 ml);
Heparina sódica 5000 UI / ml.

Transdutor Eletrônico

Pressurizador de Soro

Bandeja para instalação de PAI

Transdutor com Dômus para encaixe de equipo

Entrada de monitor multiparâmetros para módulo de pressão invasiva e outros.

Realização do procedimento ao técnico de enfermagem:

Verificar pacientes com indicação para cateterização arterial e solicitação médica para o procedimento;
Selecionar material para punção arterial, selecionar monitor com módulo de PAM;
Higienizar as mãos;
Abrir embalagem contendo circuito (transdutor eletrônico) de PAM estéril, observando para evitar contaminação;
Montar adequadamente transdutor de PAM acoplando ao soro fisiológico 0,9% de preferência 250ml, retirando ar do sistema, deixando-o pronto para conexão na linha arterial;
Preparar paciente posicionando o membro escolhido para punção;
Deixar bandeja com material para punção próxima do Box;
Oferecer ao médico material para punção, paramentação e anti-sepsia;
Calçar luvas acompanhando durante o procedimento;
Após punção da linha arterial, conectar via paciente do circuito de PAM, verificar refluxo de sangue arterial e realizar flush de solução fisiológica, para garantir permeabilidade do cateter;
Após proceder a zeragem do sistema, tendo como ponto zero a linha média axilar (eixo flebostático), 4º espaço intercostal;
Preferencialmente deve ser zerado com cabeceira a 30º, sendo que se a zeragem for outra deverá ser informada e registrada em local visível a equipe;
Zerar sistema no monitor (calibrar);
Observar curva;

Cuidados de Enfermagem ao manuseio do sistema:

Atentar para manutenção em pressurizador: o manter a permeabilidade do cateter pelo fluxo contínuo de SF 0,9% (250 ml) e a bolsa pressurizadora com 300 mmhg;
Realizar flush de SF a cada 6 horas;
Atentar para coágulos e permeabilidade do sistema;
Acompanhar fixação do cateter, e após realizar curativo estéril, atentando para possibilitar observação da equipe após;
Assegurar fixação do membro, prevenindo retirada acidental do cateter;
Descarte do material;
Realizar lavagem de mãos;
Registrar anotação do procedimento;
Datar local punção e sistema;
Observar curva constantemente, atentar para sinais infecção do sítio punção,e lavar mãos antes e após cada manipulação com o cateter ou sistema;
Realizar zeragem do sistema a cada 6 horas;
Atentar para alarmes acionando-o no inicio da conexão.

Resultado esperado:

Monitorizar a Pressão Arterial Invasiva ou PAI (PAM invasiva) de pacientes críticos de forma contínua e segura;
Possibilitar coleta de sangue arterial;
Manutenção da linha arterial com adequada permeabilidade.

NÃO CONFORMIDADE:

A Pressão Arterial Invasiva ou PAI pode obter alterações, se houver quaisquer alterações com o sistema ou cateter devem ser comunicadas ao intensivista para definição de conduta. Perda da linha arterial por obstrução/ contaminação/ desconexão devem ser registradas no prontuário e na folha de não conformidades do setor.

Veja também:

Drogas usadas em UTI

Como Interpretar o Eletrocardiograma (ECG) de forma divertida e facilmente

A Pressão Venosa Central ou PVC

O Equipo Bureta

O Equipo Bureta é um dispositivo utilizado para administrar medicações em pequenos volumes e que necessitem de um rigoroso controle de seu volume com exatidão.

A administração de medicações em bureta é um método para controle de volume que permite fornecer um volume de líquido relativamente pequeno e em quantidades exatas, no caso da neonatologia, pediatria e em clínicas para adultos, onde são usadas várias medicações que requerem re-diluição, como por exemplo:

-Amicacina;
-Aminofilina;
-Gentamicina;
-Penicilina;
-Clindamicina, entre outras.

É indicada para para crianças acima de 2.500 kg, sem clínica de ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva) ou insuficiência renal aguda, pois nesta técnica, a cada medicação, introduz-se no mínimo 10 ml de solução para re-diluir o medicamento e 10 ml para lavar a bureta ou equipo.

A re-diluição destas medicações podem ser feitas com soro fisiológico 0,9% ou soro glicosado a 5%, de acordo com a prescrição médica.

No caso da re-diluição de medicamentos na qual é utilizada em Neonatologia e Pediatria, apresentam prescrições médicas com doses que são calculadas por meio do peso ou superfície corporal da criança. Re-diluir consiste em diluir o medicamento dentro do padrão de costume, avaliar quanto contém em cada ml, aspirar 1 ml e re-diluir em 9 ml de água destilada, quantas vezes forem necessárias para que possamos aspirar a dose prescrita com exatidão.

PROCEDIMENTO E MATERIAL PARA O PREPARO DA MEDICAÇÃO DILUÍDA EM BURETA

– Higienizar as mãos;
– Separar o material necessário: Soro e/ou ampolas de soluções de acordo com a prescrição médica;
-Seringa para aspirar as soluções prescritas: avalie o volume de medicação para determinar a seringa;
-agulhas 40/12 para aspirar a medicação;
-Algodão e álcool;
-Equipo bureta (micro gotas).

PREPARANDO A MEDICAÇÃO NA BURETA

– Retire o equipo da Embalagem;

-Feche a pinça rolete;

-Abra o soro no local indicado, após ter feito a desinfecção com álcool a 70%;

-Retire a capa protetora da ponteira da conexão da câmara do equipo;

-Conectar a ponteira do equipo no soro, com técnica asséptica para que não ocorra contaminação;

-Retire o ar da extensão do equipo, drenando o soro pelo equipo;

-Identifique o soro com com o rótulo contendo as informações necessárias (do paciente e da medicação);

-Identifique o equipo de soro com data, para que ocorra a sua troca de acordo com o protocolo da instituição;

-Colocar o soro no suporte devidamente identificado;

-Preencha a bureta com soro;

-Faça desinfecção com álcool a 70% no orifício de silicone da bureta;

-Injete o medicamento, posicionando a agulha na parede interna da bureta;

-Complete o volume de diluente prescrito;

-Comunique ao paciente e/ou ao seu responsável se presente, o que será realizado;

-Conecte o equipo no dispositivo venoso;

-Calcule quantas micro gotas serão administradas por minuto;

-Inicie a infusão da solução prescrita;

-Lave as mãos;

– Realize a checagem da medicação na prescrição médica e a anotação de enfermagem do procedimento;

OBSERVAÇÕES DE ENFERMAGEM

-O equipo e bureta devem ser lavados após cada medicação para evitar precipitação da droga, devido interação medicamentosa;

-Comunicar e registrar as possíveis reações adversas;

-Toda medicação deve ser administrada em SG5% ou SF0,9% puro; sendo exclusivo para este fim e trocado a cada 24hs;

-O tempo de infusão influenciará sua toxicidade, observe o tempo preconizado para cada medicação;

-Avaliar o quadro clínico do paciente, idade, medicamento prescrito e respeitar as especificações do fabricante;

-Importante ter o conhecimento de regras básicas para calcular o gotejamento da medicação.

Veja também!

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Delirium en UTI

El delirium, también llamado estado confusional agudo, es una perturbación grave de la función mental del paciente, caracterizada por disturbios de la conciencia, con reducción de la capacidad de concentración, alteración de la memoria, trastorno conductual y alteración de la percepción del ambiente que lo rodea.

Delirium y delirio: ¿Es lo mismo?

A pesar de tener nombres muy similares, delirium y delirio son entidades diferentes, y que no deben ser confundidas. El delirio es un síntoma de disturbios psiquiátricos, que habitualmente ocurre durante trastornos psicóticos. El paciente con delirio realmente cree en el absurdo que está relatando, y nada lo convencerá de lo contrario.

El delirium es un problema cada vez más común entre los ancianos hospitalizados en la UTI, especialmente los postquirúrgicos.

Probables Causas

No se sabe exactamente por qué surge, pero parece tener origen multifactorial. El paciente que desarrolla estado confusional agudo suele presentar más de uno de los factores de riesgo, entre ellos: enfermedad neurológica previa (Parkinson, Alzheimer o AVC); edad a partir de 65 años; sedación y analgesia prolongadas / equivocadas durante la internación en la UTI; infecciones y deshidratación; deficiencia visual, auditiva y / o enfermedades crónicas en etapa avanzada; abstinencia de alcohol, tabaco u otras drogas, además de privación del sueño, restricción al lecho, estrés emocional y dolor.

El hecho es que el delirium está asociado al aumento de la mortalidad y al empeoramiento de la capacidad funcional y cognitiva, además de extender el tiempo de estancia e internación hospitalaria en la UTI. A pesar de la importancia del asunto, ese mal sigue siendo subdiagnosticado en la mayoría de las UTIs.

Señales de Delirium

Puede variar de un paciente hipoactivo y somnoliento hasta agitación psicomotora con alucinaciones en la forma hiperactiva. El cuadro más frecuente del delirium es la forma hipoactiva, mientras que la forma hiperreactiva pura es relativamente rara.

Los pacientes pueden aparecer, obviamente, somnoliento, apático, o incluso de estado próximo al coma en los casos más avanzados de delirium hipoactivo. El extremo opuesto, la hipervigilancia, también puede ocurrir en casos de retirada de alcohol o de drogas sedantes, pero esta presentación es menos común en personas mayores.

Algunas intervenciones

Como se ha demostrado por algunos estudios recientes, las intervenciones para reducir la exposición a la sedación excesiva y mejorar la orientación del paciente pueden estar asociadas a la reducción de la incidencia de delirium. La baja incidencia de delirio debe ser anhelada y considerada como una medida de la calidad en las unidades de terapia intensiva.

La Asistencia de Enfermería y la Humanización

– Es importante señalar que el equipo de enfermería debe estar preparado para estas situaciones, teniendo que las instituciones puedan organizar conferencias y seminarios explicativos sobre lo que es Delirium y promover informaciones importantes para las futuras asistencias.

– Informar y sensibilizar al equipo sobre la importancia de la orientación periódica del paciente: Incluyendo en la prescripción de enfermería los cuidados referentes a la orientación y al estímulo a la memoria del paciente.

– Es importante la instrucción de la familia sobre el cuadro del delirium: qué es, cómo identificar y cómo prevenir.

– Vigilancia constante en casos de agitación motora: El enfermero tiene que prescribir previamente las contensiones mecánicas para caso de necesidad.

– Evitar la privación del sueño del paciente: Dejando la luminosidad adecuada en el ambiente.

– Evitar ruidos excesivos en la unidad, a fin de evitar el estrés y agitación del paciente en tratamiento.

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A Pressão Venosa Central ou PVC

A Pressão Venosa Central ou PVC é uma medida hemodinâmica frequente na UTI. É determinada pela interação entre o volume intravascular, função do ventrículo direito, tônus vasomotor e pressão intratorácica.

Em termos fisiológicos, a mensuração da PVC é um métodos acurado da estimação da pressão de enchimento do ventrículo direito, de grande relevância na interpretação de sua função.

É reforçado que o principal propósito de mensurar a PVC é estimar a pressão diastólica final do ventrículo direito. Em pacientes com reserva cardíaca e resistência vascular pulmonar normal, a PVC pode orientar o manuseio hemodinâmico global.

Outra grande utilidade da PVC é a possibilidade de colheita de exames laboratoriais com frequência sem incomodar o paciente com punções venosas.

A Pressão Venosa Central ou PVC é obtida através de um cateter locado na veia cava superior, o cateter central com uma ou duas vias; para mensurar a PVC o mais indicado é o cateter de duas vias (duplo lúmen).

As principais vias de acesso utilizadas são a braquial, subclávia e jugular. E assim como vimos na pressão arterial invasiva à mensuração da PVC é realizada através de uma coluna de água ligada a um transdutor de pressão ou manualmente a uma régua. Pode-se utilizar para a mensuração da PVC, um manômetro de água graduado em cm ou um transdutor eletrônico calibrado em mmHg. Espera-se que haja oscilação da coluna d’água ou do gráfico no monitor, acompanhando os movimentos respiratórios do paciente.

A zeragem da linha de pressão venosa central é feita da mesma forma que a pressão arterial invasiva, alinhado a linha média axilar.

Caso a conexão escolhida seja continua, ou seja, com transdutor de pressão, após a passagem do cateter central, conexão ao transdutor de pressão e ao monitor multiparametro, observamos na tela do monitor uma curva característica do átrio direito.

Não podemos esquecer que para pacientes intubados a medida da pressão venosa central deve ser realizada ao final da expiração, para pacientes em ventilação espontânea deve ser realizada no final da inspiração.

Os valores esperados da PVC, mensurada através da linha axilar média como “zero” de referência, estão entre 5 – 10 cm H2O (através da coluna d’água) ou de 3 – 6 mmHg (através do transdutor eletrônico), valores abaixo do normal podem sugerir hipovolemia e valores mais altos podem sugerir sobrecarga volumétrica ou falência ventricular, mas devem ser avaliados com outros parâmetros.

Entretanto o uso da PVC apresenta algumas limitações e por isso não deve ser o único parâmetro de volemia. Esta entre as situações de que podem alterar a PVC:

– Vasoconstrição (hipovolemia), PVC normal ou alta.

Materiais necessários para se monitorar uma PVC:

– Materiais para monitorização de PVC – Transdutor Eletrônico.

01 equipo de monitorização de PVC;

– Materiais para monitorização de PVC – Coluna de água.

01 frasco de solução fisiológica (100 ou 250 ml);
Fita adesiva;
Régua de nível.

Montando o sistema de coluna d’água

-Separa-se o material e leve-o até o paciente.

-Abra o equipo e conecte à solução fisiológica, retirando todo o ar do equipo (das duas vias). Coloque-o e um suporte para soluções e aguarde.

-Com a régua de nível, encontre a linha “zero”de referência (ver Encontrando o “zero” de referência) e marque no suporte de soluções, a altura encontrada na linha “zero”.

-Fixe a fita graduada (vem junto ao equipo), começando no nº. -10- (coloca-se e 10 pois algumas camas tem ajustes de altura, podendo interferir na aferição da PVC) , deixando-a completamente estendida.

-Pegue o equipo, e fixe junto ao nº. -10- a região do equipo em que ele se divide em duas vias.

-A via mais longa irá ser conectada no paciente. A via curta, fixe junto à fita graduada, de modo que fiquem juntos essa via, o prolongamento simples do equipo e a fita graduada.

Encontrando o “zero” de referência da PVC

Normalmente são utilizados 03 pontos de referência para se medir pressões intravasculares:
– 5 cm abaixo do ângulo esternal;
– o próprio angulo esternal;
– a linha axilar média.

Coloca-se o paciente em decúbito dorsal horizontal. Encontra-se a linha “zero” através da linha axilar média, observando em que número se encontra diante à escala do equipo de PVC. (Convém encontrar o “zero” todas as vezes em que se forem realizar as medidas, pois existem algumas camas que tem regulagem de altura, e pode ter sido alterada).

Encontrando e registrando o valor da PVC

-Segue-se todos os passos para se encontrar o valor “zero” da PVC.

-Abra o equipo para que se preencha a via da coluna graduada com solução fisiológica.

-Então abra a via do paciente, fazendo descer a solução da coluna graduada, observando até que entre em equilíbrio com a pressão venossa central, anotando-se esse valor.

-Agora, diminua esse valor com o valor do “zero” de referência e se tem o valor da PVC.

Exemplo:

Se o valor do zero de referência = 10 e o valor encontrado na coluna dágua = 18 então a PVC = 18 – 10 = 08 cm de H2O.

Cuidados importantes:

Verifique se existem outras soluções correndo no mesmo acesso venoso central. Caso ocorra, feche todas, deixando apenas a via do equipo da PVC. Ao término da aferição, retorne o gotejamento normal das outras infusões (caso existam). Outras infusões alteram o valor real da PVC.

Fique atento aos valores da PVC. Valores muito baixos podem indicar baixa volemia, e valores muito altos, sobrecarga hídrica. Normalmente a coluna d’água ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respiração do paciente. Caso isso não ocorra, investigue a possibilidade do cateter estar dobrado ou não totalmente pérvio.

O balanço hídrico é importante. Registre a cada 24 horas na folha de controle hídrico, o volume de solução infundido nas aferições da PVC.

Veja também:

Método Transdutor Eletrônico:

Método Colunda D´água:

La Importancia de la Odontología en UCI

Las unidades de cuidados intensiva (UCIs) se dirigen a las necesidades de atención del paciente cuyo estado exige una asistencia y observación continua de los profesionales de salud. Los equipos interdisciplinarios y multidisciplinarios forman parte del día a día de estas unidades.

El cuidado para con el paciente internado debe ser evaluado de forma integral, involucrando las áreas multidisciplinares de la salud. Se debe también el bienestar general de un paciente en cuidados intensivos. Una sensación de comodidad adecuada sería fundamental para mejorar la supervivencia de estos pacientes, pero es de extrema dificultad promover la calidad de vida en un ambiente donde la preocupación más eminente es la lucha contra la muerte.

El paciente de UCI se encuentra en medio de una situación que abarca dificultades familiares y psicosociales que pueden agravar el cuadro clínico, así, cuidados de carácter multidisciplinario deben ser cubiertos.

La Odontología Hospitalaria es una especialidad relativamente nueva y que va mucho más allá de la cirugía bucomaxilofacial. Se les preconiza al paciente en tratamiento intensivo cuidados orales para prevenir nuevas infecciones en un ambiente tan crítico. Una adecuada evaluación odontológica puede determinar la necesidad y el tiempo apropiados para intervenir en situaciones de riesgos futuros de contaminación, y la adecuación bucal puede transformar el desenlace clínico, reduciendo factores que puedan influenciar negativamente el tratamiento sistémico.

Hay algunos hospitales que ya implementaron la odontología en UCI de ejemplo, uno de ellos, alcanzó y mantiene hace 13 meses, índice cero de neumonía asociada a la ventilación mecánica en personas internadas en la UCI Adulto. El número es el resultado del trabajo, iniciado hace aproximadamente seis años, de integración de cirujanos-dentistas para cuidar de los pacientes en estado crítico, modelo que comenzó a ser extendido para las demás unidades cuentan con UCI.

¿Es coste o economía?

De acuerdo con Anvisa, el 33% de los pacientes de UCI que desarrollan esta infección evolucionan hacia la muerte. “Cada episodio de neumonía asociada a la ventilación, prolonga el tiempo de internación en aproximadamente 12 días, lo que aumenta los gastos de recursos públicos y el uso de antibióticos. “Cada día de internación en la UCI cuesta, en promedio, R$ 4 mil”, completó un profesional dentista, al recordar que esas acciones aceleran la rotatividad de los lechos, ya que el paciente puede recibir alta más rápida.

El dentista hace una evaluación diaria de los pacientes, remoción de placa bacteriana visible, eliminación de focos infecciosos, extracciones y restauraciones, diagnósticos de enfermedades diversas y supervisión del protocolo de higiene bucal ejecutado por el equipo de enfermería.

Hay también otras infecciones relacionadas con la falta de cuidados bucales que pueden prevenirse con el trabajo de los dentistas, como los abscesos (pus en la cavidad bucal), la endocarditis y la periodontitis (infecciones en el corazón y la encía, respectivamente). El cuadro puede empeorar si las bacterias acceden al sistema circulatorio, lo que puede causar, incluso, una infección generalizada.

El dentista también contribuye en el diagnóstico de otras enfermedades causadas por hongos, virus o bacterias, como candidiasis y herpes.

Edema: Por que os pacientes na UTI ficam inchados?

Uma das coisas que mais assusta e chama a atenção dos familiares é o edema (inchaço) generalizado que os pacientes internados apresentam. O edema é nada mais do que excesso de água na pele.

Como identificar um edema?

A presença de edema com depressão (sinal de godet) é percebida a pressionar a ponta do dedo na área edemaciada sobre uma proeminência óssea, como tornozelos, região pré-tibial (canela) e sacral. Se esta depressão não desaparecer em 15 segundos, este edema está presente.

Pacientes com doenças graves costumam apresentam um quadro de inflamação em todo o organismo. Nossos vasos sanguíneos apresentam poros microscópicos que permitem a passagem de água de dentro para fora e de fora para dentro, conforme o organismo ache necessário.Quando estamos com um estado de inflamação sistêmica, esses poros aumentam de tamanho, permitindo a passagem além do desejado de água do sangue para os tecidos, principalmente para a pele.

Além da inflamação dos vasos sanguíneos, mais três fatores contribuem para o edema:

– Redução da produção de urina, o que provoca retenção de líquidos.
– Administração excessiva de líquidos através de soros e medicamentos.
– Diminuição das proteínas no sangue, que ajudam a segurar a água dentro dos vasos.

Apesar de assustar, o edema da pele por si só não traz grandes riscos. Ele é basicamente uma consequência do estado grave do paciente. Conforme há melhora do quadro clínico, o organismo consegue restaurar a distribuição normal da água corporal. Em geral, quando recebem alta hospitalar, os pacientes já não estão mais inchados.

Quais são os cuidados básicos de enfermagem para pacientes nesta situação?

– Elevar os membros com auxílio de coxins;
– Praticar a massagem de conforto ao paciente, fazendo movimentos circulares, para ajudar a drenar estes líquidos retidos no membros;
– Estimular o paciente, se deambulante, a fazer movimentos circulatórios nos membros afetados, se não deambulante, auxiliar o mesmo com os movimentos;
– Estimular a mudança de decúbito frequente, pois ajuda a estimular a drenagem destes líquidos retidos.
– Atentar para a ingesta de líquidos, e realizar o balanço hídrico.

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