Uma orientação verbal pode parecer resolvida no momento em que é transmitida, mas, se não for registrada, a equipe seguinte talvez não consiga confirmar o que foi solicitado, por quem e em qual horário. Na enfermagem, essa lacuna pode gerar atrasos, duplicidade de cuidados e dúvidas sobre a conduta adotada. O caminho seguro é esclarecer a orientação e garantir sua rastreabilidade, sem reconstruir informações por suposição.
O que fazer quando falta o registro?
Quando uma orientação é transmitida verbalmente e não aparece no prontuário, o primeiro passo é confirmar o que foi solicitado, quem forneceu a informação e se a conduta continua válida. A informação deve ser esclarecida com o profissional responsável e formalizada conforme a rotina institucional, sem depender apenas da memória ou de suposições. O Código de Ética da Enfermagem determina que os registros sejam claros, objetivos, completos e cronológicos, além de proibir anotações falsas ou o registro de ações que não foram realizadas.
Imagine que, durante o plantão, um profissional informe verbalmente que a frequência de aferição da pressão arterial deve ser aumentada, mas nenhuma orientação seja encontrada no prontuário. Antes de modificar a rotina com base apenas nessa informação, o técnico deve confirmar a orientação com o enfermeiro responsável e solicitar que seja registrada quando aplicável. Se o paciente apresentar piora clínica, a assistência necessária deve ser priorizada e a equipe acionada imediatamente.
Outra situação possível ocorre quando, na passagem de plantão, um colega afirma que determinado medicamento foi suspenso verbalmente, embora a prescrição continue ativa. Nesse caso, a administração não deve ser decidida com base em um relato informal contraditório: é necessário esclarecer a divergência com o prescritor e o enfermeiro responsável, seguindo as normas do serviço. Em situações de urgência e emergência, devem ser observadas as exceções legais e os protocolos institucionais aplicáveis.
Cuidados de enfermagem
Registre os fatos de forma objetiva, incluindo horários e comunicações relevantes, conforme as regras do prontuário e da instituição. Se a informação for confirmada posteriormente, não altere retroativamente o registro nem atribua a alguém uma orientação que não possa ser confirmada. Quando houver risco ao paciente, comunique a liderança e mantenha o acompanhamento até que a conduta esteja esclarecida.
A orientação verbal não deve se transformar em uma informação sem rastreabilidade. Confirmar, comunicar e documentar corretamente ajuda a proteger o paciente e os profissionais envolvidos, além de favorecer a continuidade segura da assistência.
Orientação Verbal Sem Registro: Como Agir?
- Confirme a orientação com o profissional responsável
- Não execute condutas com base em informações contraditórias
- Registre os fatos com clareza e sem retroagir informações
- Priorize a segurança do paciente e comunique riscos à equipe
Referências:
- CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução Cofen nº 564, de 6 de novembro de 2017: aprova o novo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Brasília, DF: Cofen, 2017. Disponível em: https://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-5642017/.
- CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução Cofen nº 736, de 17 de janeiro de 2024: dispõe sobre a implementação do Processo de Enfermagem em todo contexto socioambiental onde ocorre o cuidado de enfermagem. Brasília, DF: Cofen, 2024. Disponível em: https://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-736-de-17-de-janeiro-de-2024/.
- AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Assistência segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. Brasília, DF: Anvisa. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/caderno-1-assistencia-segura-uma-reflexao-teorica-aplicada-a-pratica.pdf.
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Christiane Ribeiro
Profissional de enfermagem com experiência na assistência ao paciente crítico adulto em ambiente de terapia intensiva. Une a vivência clínica à inovação digital e criativa, atuando na produção de conteúdos educacionais, ilustração digital e no desenvolvimento web de ferramentas e recursos interativos (PHP, CSS e JavaScript).
É responsável pelo projeto Enfermagem Ilustrada, plataforma de educação em enfermagem criada para facilitar o acesso a conteúdos, conceitos, procedimentos, cálculos e informações úteis para estudantes e profissionais da área.
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