Sifonagem VS Gavagem: As diferenças

Gavagem e sifonagem são duas técnicas utilizadas na enfermagem para administrar alimentos ou medicamentos por meio de sonda enteral, ou para drenar líquidos e substâncias, por meio de uma sonda nasogástrica.

Entenda as diferenças

A gavagem é um método de alimentação forçada, em que o sistema é fechado e a dieta é realizada por ação da gravidade lentamente.

A sifonagem é um método de drenagem, em que o sistema é aberto e o líquido é aspirado com uma seringa ou um frasco de vácuo.

Indicações

A gavagem é indicada para pacientes inconscientes ou impossibilitados de deglutir, que necessitam de suporte nutricional adequado.

A sifonagem é indicada para pacientes com distensão abdominal, vômitos, hemorragia digestiva ou obstrução intestinal, que necessitam de alívio dos sintomas e prevenção de complicações.

Cuidados

Para realizar a gavagem ou a sifonagem, é necessário verificar se a sonda está no local correto, medindo o comprimento da parte externa, injetando ar na sonda e auscultando com estetoscópio, verificando o fluxo de suco gástrico ou por meio de avaliação e liberação por exame de Raio X.

Referências:

Dieta Enteral: Sistema Aberto e Fechado

A dieta enteral é uma forma de nutrição que utiliza uma sonda para fornecer os nutrientes necessários ao organismo.

Existem dois tipos de sistemas para a administração da dieta enteral: o sistema aberto e o sistema fechado.

As diferenças

O sistema aberto requer uma manipulação prévia da dieta, que pode ser em pó ou líquida, e é acondicionada em frascos que devem ser trocados a cada 24 horas.

O sistema fechado utiliza dietas líquidas, estéreis e industrializadas, que são armazenadas em bolsas ou recipientes herméticos que se conectam diretamente ao equipo de infusão.

O sistema fechado tem menor risco de contaminação, mas requer o uso de uma bomba de infusão para controlar a vazão da dieta.

Ambos os sistemas têm vantagens e desvantagens, e devem ser escolhidos de acordo com as necessidades e condições do paciente.

Referência:

Silva, S. M. R., Assis, M. C. S. de ., Silveira, C. R. de M., Beghetto, M. G., & Mello, E. D. de .. (2012). Sistema aberto ou fechado de nutrição enteral para adultos críticos: há diferença?. Revista Da Associação Médica Brasileira, 58(2), 229–233. https://doi.org/10.1590/S0104-42302012000200020

Posição PRONA Vs Nutrição Enteral

Encontrar pacientes de bruços nos leitos das Unidade de Terapia Intensiva (UTI) no Brasil e no mundo se tornou comum durante a pandemia causada pela COVID-19. Esta técnica tem nome: posição PRONA.

Ela melhora a função dos pulmões dos pacientes com lesão pulmonar, facilitando as trocas gasosas, tão comprometidas por esta doença. O procedimento foi recomendado, ainda em março de 2020, pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para pacientes com covid-19 em Síndrome Respiratória Aguda Grave. Ela é utilizada, desde os anos 1970, tendo sua maior popularidade a partir de meados da década de 1980.

Na posição PRONA (de bruços), há melhora dos parâmetros respiratórios, facilitando a abertura de alvéolos pulmonares que não participavam da respiração em posição normal (conhecida como posição supina). Isto favorece melhores trocas gasosas. Apesar de já ser velha conhecida, sua prática no ambiente de terapia intensiva não era tão comum quando agora.

Apesar de ser positiva para a melhora dos parâmetros respiratórios, a posição PRONA constitui um problema para a realização da terapia nutricional. Ao menos fisiologicamente, pacientes de bruços tem um aumento da pressão abdominal e maior risco de refluxo da dieta e vômitos.

Além disto, manter o paciente nesta posição exige uma maior dose de medicações sedativo-analgésicas e relaxantes musculares, que por sua vez retardam o esvaziamento do estômago, aumentando ainda mais o risco de intolerância a dieta enteral.

Postergar o início da terapia nutricional em pacientes na posição PRONA inicialmente parece prudente. Porém sabemos que pacientes com lesão pulmonar grave geralmente apresentam um quadro pró-inflamatório e de catabolismo proteico acentuado. Iniciar um aporte nutricional adequado de forma precoce é importante para evolução destes acientes.

Uma terapia nutricional iniciada tardiamente (após 48h da internação) tem efeitos deletérios, com aumento da mortalidade, complicações infecciosas, tempo de internação na UTI e tempo maior de dependência da ventilação mecânica.

Não é por acaso que a terapia nutricional precoce se encontra nos protocolos para pacientes críticos das principais sociedades de Terapia Intensiva e de Terapia Nutricional do Brasil e do mundo.

O risco de aspiração nos pacientes, decorrente da intolerância gastrintestinal, pode ser uma preocupação para a administração da NE durante a pronação.

De fato, alguns estudos mostram que a NE precoce é mal tolerada, com maior frequência de episódios de vômitos, maior descontinuação de dieta, menor taxa de infusão da nutrição enteral e menor média e dias recebendo dieta. Apesar disto, a literatura a respeito é bastante limitada, apresentando viés de quantidade e de grupos muito heterogêneos.

Apesar da evidência científica limitada, quando optado por administrar a terapia nutricional em pacientes em posição PRONA, um protocolo para minimizar risco de intolerância deve ser construído pela equipe e contemplar alguns pontos: cabeceira da cama elevada, uso de fórmula enteral com maior densidade calórica para reduzir o volume a ser infundido por hora, administração da NE de forma contínua por bomba de infusão, uso de procinéticos profiláticos, alternância do pescoço/cabeça para direita e esquerda a cada 2 horas, posicionamento da sonda em posição pós pilórica.

A literatura disponível acerca do efeito da administração da dieta enteral em pacientes críticos em posição prona na tolerância gastrintestinal e nos desfechos clínicos é ainda escassa e apresenta qualidade metodológica limitada.

Apesar disto, a orientação da Sociedade Brasileira de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (BRASPEN) e de outras sociedades de Terapia Nutricional no mundo é iniciar a terapia nutricional precocemente, mesmo na posição PRONA, se atentando a alguns fatores como por exemplo a pausa da dieta antes e depois da movimentação, cabeceira elevada e uso de procinéticos, dietas com maior densidade calórica e menor volume de infusão da dieta.

Referências:

Izquierdo JA, et al. Enteral nutrition in patients receiving mechanical ventilation in a prone position. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):250-5.
Jové Ponseti E, Villarrasa Millán A, Ortiz Chinchilla D. Análisis de las complicaciones del decúbito prono en el síndrome de distrés respiratorio agudo: estándar de calidad,
incidencia y factores relacionados. Enferm Intensiva. 2017;28(3):125-34.
Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, Revelly JP, Cayeux RN MC, Delarue J, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU
patients. Clin Nutr. 2005;24(4):502-9.
Cerra FB, Benitez MR, Blackburn GL, Irwin RS, Jeejeebhoy K, Katz DP, et al. Applied nutrition in ICU patients. A consensus statement of the American College of Chest
Physicians. Chest. 1997;111(3):769-78.
Fraser IM. Effects of refeeding on respiration and skeletal muscle function. Clin Chest Med. 1986;7(1):131-9.
Reigner J, Mercier E, Le Gouge A, Boulain T, Desachy A, Bellec F, Clavel M, Frat JP,Plantefeve G, Quenot JP, Lascarrou JB; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis
(CRICS) Group. Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilatorassociated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(3):249-56.

Drogas Vasoativas X Dieta Enteral

A Interrupção da dieta enteral em pacientes graves, com infusões de drogas vasoativas como a noradrenalina em vazões ou em concentrações altas, devem ser feitas por causa da redução da motilidade gastrointestinal e retardamento do esvaziamento gástrico, o que pode explicar o alto índice de intolerância gastrointestinal nestes pacientes considerados hemodinamicamente instáveis.

Desse modo, deve-se considerar como critério de adiamento da nutrição enteral, índices elevados de ácido láctico, fase de ressuscitação volêmica e doses de aminas vasoativas em ascensão.

Em pacientes doses estáveis ou decrescentes de droga vasoativa deve-se iniciar a nutrição enteral assim que possível, em baixas doses (10-20 ml/h) e o paciente deve ser monitorizado quanto à presença de sinais de intolerância gastrointestinal.

Referências:

Research, Society and Development, v. 9, n. 9, e985998188, 2020 (CC BY 4.0) | ISSN 2525-3409 | DOI: http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v9i9.8188

As Cores de Equipos

Os Equipos são dispositivos muito utilizados em âmbito hospitalar para infusão de medicamentos e hemocomponentes em geral, e dietas.

Mas existe características muito marcante nestes equipos, que são as cores da extensão, e em alguns casos, as pontas distais e proximais destes.

As Cores dos Equipos

Equipos de Cores Roxas: São identificados com esta cor para infusão de dieta enteral (seja em sistema fechado ou aberto), além de que nestes equipos em específico possuem sua ponta proximal também de cor roxa e de formato ponta cruz e sua ponta distal escalonado (para utilização somente de frascos de dieta e para encaixe de sonda enteral/gastrostomia/jejunostomia, não podendo ser utilizado para medicamentos);
Equipos de Cores Azul: São identificados com esta cor para infusão de água enteral para intervalo (frasco de sistema aberto), e em alguns casos, para infusão de dieta enteral de sistema aberto;
Equipos de Cores Brancas: São identificados com esta cor para infusão de medicamentos comuns, e também de hemocomponentes;
Equipos de Cores Laranjas: São identificados com esta cor para infusão de medicamentos caracterizados como fotossensíveis.

Veja também:

Os Tipos de Equipos Hospitalares

O Equipo Bureta

Intervalo para troca de equipos: Saiba quais são!

Injetor Lateral do Equipo: Entenda sua importância

Equipo PVC Free

Equipo Fotossensível

Equipo Dial a Flow

Cuidados Essenciais com a Nutrição Enteral

As nutrições enterais são dietas especificamente elaboradas para pacientes que durante o curso ou recuperação de uma doença, estão impossibilitados de receber alimentação via oral e portanto recebem via sonda.

A terapia nutricional enteral é um método simples e seguro que ajudará você a manter seu estado nutricional adequado.

A dieta enteral pode ser recomendada para pessoas em muitas condições e circunstâncias diferentes. Ela pode ajudar indivíduos com:

Problemas no aparelho digestivo (boca, esôfago ou estômago);
Problemas de deglutição, que os coloca em risco de asfixia, ou de aspiração de alimentos ou líquidos para os pulmões;
Desnutrição, ou alimentação insuficiente.

Formas de administração a dieta enteral

A dieta enteral pode ser administrada de forma intermitente ou contínua, se valendo de três métodos:

Por gravidade;
Por seringa;
Por bomba de infusão.

A escolha do método dependerá da necessidade e condições clínicas de cada paciente, cabendo ao médico a definição do diagnóstico e o melhor método para o caso do paciente.

Administração da dieta enteral intermitente por gravidade

A administração da dieta enteral por gravidade é a mais utilizada para os mais diversos casos.

Nela é utilizado um frasco descartável e é realizada em intervalos, como se fossem refeições em cada período do dia.

Aqui, é importante que o paciente fique sentado ou com as costas elevadas no momento do procedimento, evitando engasgos.

Com a refeição preparada, verifique se a pinça do equipo está fechada e coloque o frasco em suporte seguro elevado.

É importante que a refeição fique suspensa a no mínimo 60cm acima da cabeça do paciente.

Feito isso, sem conectar o equipo a sonda, abra a pinça, deixe o liquido preencher toda extensão da tubulação e feche-a em seguida.

Retire a tampa de proteção, faça o encaixe na sonda e abra a pinça novamente regulando a velocidade conforme orientação médica.

Após o término do conteúdo do frasco, feche a pinça e desconecte o equipo da sonda, que DEVE ser higienizada.

Para isso, utilize uma seringa para aspirar de 10 a 20ml de água limpa e filtrada e injete na sonda.

Feito isso, basta fechar a sonda com a tampa de segurança até o momento da próxima refeição.

Fique atento também a alguns cuidados importantes:

O paciente deve permanecer na posição sentada ou elevada de 20 a 30 minutos após as refeições;
O mesmo frasco não deve ficar conectado ao mesmo bico e à sonda por mais de 6h sobre o risco de contaminação;
O equipo e o frasco devem ser trocados, no máximo, a cada 24 horas.

Administração contínua por bomba de infusão

Caso o paciente esteja com uma sonda posicionada no duodeno ou jejuno, é possível realizar a administração contínua da dieta enteral, realizada por gotejamento, com o auxílio de uma bomba de infusão e que ocorre em um período de até 24 horas.

Para os cuidadores esse método é menos trabalhoso, uma vez que o processo é contínuo e o tempo controlado pela própria bomba.

A cada troca de frasco, porém, é necessário realizar a higiene da sonda, com o auxílio da seringa, e a troca do equipo.

É importante também manter a posição elevada.

Administração intermitente por seringa

Em casos de gastrostomia, a dieta enteral pode ser administrada através de seringas.

Para isso é necessário separar a quantidade de dieta prescrita em um vasilhame limpo, aspirando o conteúdo com uma seringa.

Retire a tampa de segurança da sonda, posicione a seringa e faça a administração cuidadosamente.

Esse processo deve demorar de 20 a 30 minutos ao todo.

É muito importante não apertar a seringa de forma a despejar o conteúdo todo de uma vez.

Validade

Os materiais utilizados para a administração da dieta ENTERAL devem ser utilizados por um período de 24 horas, ou de acordo com a orientação do médico(a)/nutricionista, isso também inclui a nutrição PARENTERAL.

– Frascos de Sistema aberto ou fechado;
– Equipos gravitacionais ou para bomba de infusão;
– Seringa própria para nutrição enteral

Devem ser todos DESCARTADOS após o período de 24 horas, realizando higienização da sonda enteral a cada troca!

Durante a infusão da dieta, a cada administração de medicamentos, a sonda deve ser lavada com mínimo de 20 ml e máximo de 40 ml (antes e depois de administrar). Por que?

Porque devido as sondas serem finas, pode entupir-se facilmente, impossibilitando a administração da dieta ou medicamento.

Referência:

Ministério da Saúde

Extremidades Distais de Equipos: Nutricional Vs Medicamentoso

Foram feitos diversas modificações quanto a segurança da terapia nutricional, sendo adaptado cores padronizadas para equipos de dieta enteral, extremidades proximais e distais destes equipos e também quanto ao calibre em FR destes, adequando-os para não serem permitidas as instalações em dispositivos endovenosos, o que foi um marco problemático anos atrás, quanto a administração em via errada.

Entenda as novas Características

Para infusão da Terapia Nutricional Enteral, através de bombas, alguns equipos sofreram algumas modificações nos últimos anos. A primeira modificação foi quanto à coloração alterada do incolor para o lilás (seja em toda sua extensão, quanto nas extremidades) ou azul, adotada no mercado nacional, seguida da retirada do filtro no conta-gotas.

Adoção de presilhas mais precisas no controle do gotejamento e, também, mais recentemente, as pontas no formato em cruz, para extremidade distal (que se conecta ao frasco da dieta) e, na ponta proximal, o formato em cone ou “árvore de natal”, procurando adequar-se aos diferentes acessos enterais e impedir o uso nos cateteres intravenosos.

A mudança na configuração da saída dos frascos das dietas enterais e da extremidade distal dos equipos de administração da dieta enteral foram outras alterações exibidas por algumas indústrias farmacêuticas.

A ponta dos equipos de administração anteriormente se caracterizava pelo formato pontiagudo e, no modelo atual, o formato é em “cruz”. Este formato em cruz foi elaborado a fim de impedir a conexão com os equipos intravenosos tradicionais (pontiagudos).

Estas mudanças contribuíram para a identificação e reconhecimento dos materiais relacionados à TNE, procurando impedir o uso acidental como via de acesso intravenoso.

Além das alterações nas diferentes partes do sistema da dieta enteral, iniciativas concretas para minimizar os riscos de conexão acidental surgiram a partir de 2011 com os primeiros padrões recomendados pela Organização Internacional de Padronização (ISO 80369-1).

Estes incluíam a elaboração de conectores de pequeno calibre (com diâmetro menor do que 8,5 mm) para dispositivos respiratórios, enterais, pressão arterial não invasiva, sistema neuro-axiais, urológicos e conectores intravasculares, cujas características deveriam ser: de material rígido ou semirrígido, não conectável com luer ou pontos sem conexão e testado em várias situações de risco.

Os conectores são peças ou dispositivos que unem duas peças, distintas ou não, se ajustando ao frasco da dieta enteral, ao equipo, à seringa e à sonda enteral. A reconfiguração do conector para o sistema da dieta enteral objetivou garantir a incompatibilidade com outros dispositivos de infusão, defendido e recomendado por grupos de especialistas.

Em 2015, as normas foram direcionadas para o conector do sistema de dieta enteral (ISO 80369-3) e uma das mais importantes foi registrado como conector ENFit®.Este é configurado como um conector em “parafuso”, que confere segurança a todos os dispositivos da TNE22. Sua aplicação estendeu-se, também, para seringas e acesso enteral em todos os Estados Unidos, sendo regulamentado pelo FDA.

Cabe destacar que, além dos aspectos relacionados à modificação e reconfiguração dos dispositivos, o educativo é essencial para a segurança do paciente na administração da TNE e para equipe multidisciplinar.

Referências:

Pedreira MLG, Harada MJCS. Enfermagem dia a dia: segurança do paciente. São Caetano do Sul: Yendis; 2009. 214p;
Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária-Núcleo de Gestão do Sistema Nacional de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária e Unidade de Tecnovigilância. Alertas de Tecnovigilância;
Brasil. Ministério da Saúde. Relatórios dos Estados- Eventos Adversos. [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017;

Os tipos de Dieta Enteral

A dieta enteral é a maneira de repor nutrientes que o organismo precisa quando o paciente está incapacitado ou com dificuldades de ingerir alimentos. Muito utilizada por pessoas em coma, desnutridas ou com doenças como câncer e Alzheimer, ela é administrada na forma líquida por meio de sonda enteral ou por via oral, dependendo da condição clínica.

Os nutrientes que compõem uma dieta enteral são os mesmos que o paciente obteria pelo consumo dos alimentos, como carboidratos, vitaminas, proteínas, gorduras, minerais e até mesmo água. Porém, existem tipos de nutrição diferentes, com produtos específicos para atender às necessidades particulares de cada um, dependendo do peso, altura, nível de autonomia e condição médica e estado nutricional.

Existe, por exemplo, a dieta enteral hipercalórica, que contém mais calorias, para atender principalmente os pacientes com desnutrição. Tem também produtos com maior nível de proteínas e gorduras, com alto teor de fibras, isentos de lactose, sem glúten, entre muitos outros.

TIPO DE DIETA	COMPOSIÇÃO	INDICAÇÃO
Normocalórica	Dieta enteral completa com quantidades normais de calorias.	Diversas patologias, tais como doenças neurológicas, cardiopatias, hipertensão, dislipidemias, anorexia nervosa, entre outras.
Hipercalórica	Dieta enteral rica em calorias.	Desnutrição, anorexia nervosa, neoplasias, cardiopatias, doenças neurológicas, geriatria, restrição hídrica, pré e pós-operatório.
Hiperprotéica	Dieta enteral com altos níveis de proteínas.	Pacientes com necessidades proteicas muito aumentadas, críticos em UTI, entre outras.
Com fibras	Dieta enteral enriquecida com alto teor de fibras.	Pacientes com necessidades de consumir mais fibras para regularização do trânsito intestinal e outras patologias.
Pediátricas	Dieta enteral específica para crianças.	Crianças com má absorção, intolerância a dietas poliméricas, risco de broncoaspiração, pacientes críticos, com função gastrintestinal comprometida, pré e pós-operatório, entre outros.