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Heparinização Plena em Pacientes Críticos

A Heparinização Plena é um procedimento frequente em unidades de terapia intensiva e sua utilização implica em riscos para o paciente. Assim, é importante que esse procedimento seja feito de forma padronizada.

A mesma pode ser realizada com heparina não fracionada (HNF)  ou heparinas de baixo peso molecular (HBPM).

Indicação da Heparinização Plena

A indicação correta de heparina por via venosa está sendo caracterizada progressivamente, havendo evidências consistentes de benefícios em algumas condições:

  • Angina instável;
  • Tromboembolismo Pulmonar;
  • Manipulações vasculares;
  • Quadros progressivos de isquemia cerebral por doença vascular;
  • Pós Operatórios cardiovasculares ( ponte para anticoagulação com warfarina) – Próteses valvares metálicas ( principalmente prótese mitral);
  • Síndromes Coronárias Agudas.

O que deve-se considerar como Exclusão (Contra-Indicação)

  • A possibilidade de usar heparina fracionada de baixo peso molecular por via subcutânea;
  • Quando não existir consenso na indicação entre o médico assistente, o médico intensivista e a enfermagem;
  • Quando existir relato prévio de intercorrências graves com o emprego de heparina por via venosa.

Atenção: Deve Interromper este procedimento imediatamente quando:

  • Sangramento ativo exteriorizado como: hematêmese, melena, enterorragia, hemoptise, hematúria ou hemorragias cutâneo- mucosas;
  • Queda acentuada de hematimetria sem causa identificada;
  • Surgimento de derrame pericárdico, pleural ou peritonial;
  • A possibilidade de procedimentos invasivos e cirurgias.

A indicação do emprego de heparina por via venosa é uma decisão médica. Caso o médico assistente ou médico plantonista caracterize 1(uma) das 3 (três condições) reconhecidas de indicação, bem como a impossibilidade do uso das heparinas fracionadas de baixo peso molecular, deverá prescrever por extenso:

Protocolo de Heparinização*:

  • SF 0,9% 250 ml;
  • Heparina 5ml (25.000 u);
  • Administrar bolus s/n;
  • Colher TTPA.

Estando prescrita a Rotina de Heparinização, o enfermeiro responsável deverá escrever na evolução de enfermagem e na folha de controle de heparinização: o início ou evolução da rotina; os valores de TTPA (prévio atual) e o horário do próximo controle de TTPA. Na impossibilidade do uso desta rotina por qualquer motivo, uma prescrição alternativa por livre escolha do médico assistente ou médico intensivista deverá ser prescrita. Sempre que o protocolo for interrompido, o médico assistente deverá ser notificado.

A solução de heparinização deverá acontecer em bomba de infusão com equipo de bureta para administração controlada do gotejamento, para segurança do paciente.

Por que é feito a Heparinização Plena?

O uso de heparina por via venosa ainda é comum em algumas situações clínicas encontradas no ambiente da medicina intensiva. A heparina é uma das drogas cujo uso encontra- se associado a uma elevada taxa de complicações, produzindo hemorragias por doses elevadas e tromboembolismo por doses insuficientes, sendo que o controle da administração é o fator mais decisivo de erro na heparinização.

A Rotina de Heparinização é conhecida como Esquema de Raschke, que se baseia em dados de experimentação clínica que visam manter os níveis plasmáticos de heparina entre 0,35 a 0,70 unidades/ml corrigidos para o peso corpóreo.

Devido à farmacodinâmica da heparina e pela característica clínica de seu uso, o Esquema de Raschke preconiza o emprego de um bolus inicial, seguido de infusão corrigida de acordo com o tempo de tromboplastina parcial ativado. (TTPA).

O Procedimento

  • bolus inicial de 80 unidades/Kg;
  • Preparar a solução de heparina com 5 mL (25.000 unidades);
  • 100 u/ml (25.000 unidades em 250ml de soro fisiológico);
  • Solicitar TTPA a cada 6 horas, espaçando- se para controles de 12 horas quando se obtiver 2 controles seguidos dentro da faixa ideal;
  • Ajustar a administração da heparina de acordo com a tabela abaixo:
TTPA Bolus Interrupção Mudança na infusão
< 35 80u/ Kg 0 aumentar 4u/Kg/h
35- 45 40u/ Kg 0 aumentar 3u/Kg/h
46- 60 40u/ Kg 0 aumentar 2u/Kg/h
61- 85 0 0 manter a infusão
86- 110 0 0 reduzir 2u/Kg/h
> 110 0 60 minutos reduzir 4u/kg/h
  • Arredondar a taxa de infusão para o valor mais próximo;
  • Quando o peso do paciente tiver peso abaixo de 50 kg ou acima de 120 kg, mantenha respectivamente o mínimo ou o máximo permitido pela tabela.
  • Anexar a folha de controle ao prontuário do paciente.

Observação: Ao programar a solução de heparina na bomba de infusão, utilizar o equipo bureta, onde a solução será depositada, programada para período de 24hs, devendo a bolsa da solução ser homogenizada antes de encher o equipo bureta novamente.

Alguns Cuidados de Enfermagem

Monitorização

A monitorização do uso EV de HNF é realizada através do TTPA colhido após 6 horas da primeira dose de HNF e de 6 em 6 horas até o ajuste adequado.

Atentar:

  • Sangramentos, hemorragias, enterorragias e melenas que podem ser apresentados durante o tempo de terapia;
  • Plaquetopenia induzida por heparina (via exames laboratoriais);

Antídotos – Reversão da heparinização

  • Neutralização da heparina em caso de urgência: sulfato de protamina – 1mg de sulfato de protamina neutraliza 100 UI de heparina. Dose máxima 50mg.
  • Neutralização da heparina de baixo peso molecular: o sulfato de protamina neutralizará somente 50% da atividade. Um miligrama de protamina para cada miligrama de enoxaparina.
  • Administrar plasma fresco congelado para reversão.

Referências:

Protocolo de Heparinização Plena do Hospital Israelita Albert Einstein

1. Gunnarsson OS, Sawyer WT, Montague D, et al. Appropriate use of heparin. Empiric vs nomogram- based dosing. Arch Intern Med 1995 Mar 13;155(5): 526-532.
2. Raschke RA, Reilly BM, Guidry JR, Fontana JR. The weight- based heparin dosing nomogram comparde with a “standard care” nomogram. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1993;119(9):874-881.
3. Rivey MP, Peterson JP. Pharmacy- managed, weight- based heparin protocol. Am J Hosp Pharm 1993 Feb;50(2):279-284.
4. Mungall D, Lord M, Cason S, Treadwell P, Willians D, Tedrick. Developing and testing a system to improve the quality of heparin anticoagulation in patients with acute cardiac syndromes. Am J Cardiol 1998;82(5):574-579.
5. Cory Toth and Chris Voll. Validation of a Weight-Based Nomogram for the Use of Intravenous Heparin in Transient Ischemic Attack or Stroke. Stroke 2002;33(3): 670-674.
6. Laffan M.A.and Brads ham A.E. Laboratory control of anticoagulant, thrombolytic and anti -platelet Therapy. In; Pratical Haematology, Dacie Jv and Lewis SM. 8 ed; cap. 19:367-380, 1995.
7. Gerlach, AT, Pickworth, KK, Seth, SK, et al. Enoxaparin and Bleeding Complications: A Review in Patients With and Without Renal Insufficiency. Pharmacotherapy 2000;20:771.
8. Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, Harrington R, Schünemann HJ. Antithrombotic and thrombolytic therapy 8th Ed. ACCP Guidelines. Chest 2008;133:71S-105S.
9. Rosborough T K. Comparison of anti-factor Xa heparin activity anda activated partial thromboplastin time in 2,773 plasma samples from unfractionated heparin-treated patients.am J Clin Pathol.1997;108:662-668.

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Parada Cardiorrespiratória: Os 5H´s e 5T´s das possíveis causas!

O atendimento da PCR deve ser considerado como conhecimento obrigatório e prioritário de todo profissional de saúde, independente de sua especialidade. O diagnóstico rápido e correto é a chave para o sucesso da reanimação cardiopulmonar (RCP).

Os sinais usados para o diagnóstico são: ausência de pulso em grande vaso, inconsciência, cianose e ausência de movimentos respiratórios.

E foi criado um  mnemônico conhecido para este fim são os 5Hs e 5 Ts, em que se divide em 10 mecanismo principais as causas de PCR, podendo agir rapidamente ao tentar buscar o mecanismo causador da PCR e, assim, tratá-lo de forma adequada.

Prováveis causas de atividade elétrica sem pulso e assistolia

Causa Tratamento
Hipovolemia Volume
Hipoxia Oxigênio (intubação endotraqueal)
Hipo/hipercalemia Cloreto de potássio/bicarbonato de sódio 1 mEq/kg
H+ (acidose metabólica) Bicarbonato de sódio 1 mEq/kg
Hipotermia Reaquecimento
Tamponamento cardíaco Punção pericárdica (Marfan)
Tromboembolismo pulmonar Volume + reversão da PCR
Trombose dcoronariana Volume + reversão da PCR
Pneumotórax hipertensivo Punção torácica de alívio
Tóxicos (drogas) Antagonista específico

Referências:

 Pereira HA, Neto PO – Reanimação Cardiopulmonar e Cerebral, em: Nacul FE – Medicina Intensiva Abordagem Prática. Rio de janeiro, Revinter, 2004;91-96.
Barbosa FT – Parada Cardíaca, em: Barbosa FT – Medo de Anestesia? Por quê? Alagoas, Edufal, 2005;127-132.

Prescrição Médica: O que é “Bolar” ou “Checar” ?

Você sabia?

Que o ato de “checar” um medicamento que foi utilizado em um horário aprazado, nas prescrições de enfermagem e médica, significa que a ação foi realizada, e o “bolar” ou “circular” significa que a ação prescrita não foi realizada?

É importante sempre realizar estas ações, independente da medicação que foi prescrita, seja ela com a frequência estabelecida pelo médico ou a critério médico!  E também é importante saber que em cima do sinal “checado” é indispensável a colocação do nome completo do profissional que realizou a ação, legível.

Lembrando que o ato de checar não dispensa a necessidade de anotar também! Sempre anote administrado item “tal número” conforme prescrição médica, por exemplo.

E se, após “bolar” um horário, é imprescindível anotar a justificativa de não realização do cuidado, para que seja documentado uma possível recusa do paciente, uma alteração e suspensão do medicamento pelo médico.

A cobrança das medicações é realizada através da prescrição do médico e checagem de horários pela enfermagem. A maioria dos convênios paga exatamente o que está prescrito pelo médico, ou seja, miligramas e principio ativo. Nas medicações parenterais além do medicamento são cobrados todos os componentes necessários para administração (seringa, agulhas, diluentes).

A prescrição médica realizada dentro das instituições hospitalares quando o paciente está internado, possui uma validade de 24 horas. O horário de início e término da prescrição é acordado entre o hospital e os médicos. A prescrição pode ser manual (feita a punho) ou eletrônica (sistema informatizado do prontuário).

Veja também:

O Aprazamento da Prescrição Médica

Máscaras Faciais de Proteção Hospitalar: Principais Dúvidas!

Você sabe diferenciar uma Máscara Cirúrgica de um Respirador (PFF1,PFF2, N95?)

A máscara cirúrgica é uma barreira de uso individual que cobre nariz e boca. É indicada para proteger o Trabalhador da Saúde de infecções por inalação de gotículas transmitidas a curta distância e pela projeção de sangue ou outros fluidos corpóreos que possam atingir suas vias respiratórias. Serve também para minimizar a contaminação do ambiente com secreções respiratórias geradas pelo próprio Trabalhador da Saúde ou pelo paciente em condição de transporte.

É importante destacar que a máscara cirúrgica:

– Não protege adequadamente o usuário em relação a patologias transmitidas por aerossóis, pois, independentemente da sua capacidade de filtração, a vedação no rosto é precária neste tipo de máscara;

– Não é considerada um Equipamento de Proteção Respiratória ou Equipamento de Proteção Individual e, portanto, não está sujeita ao Certificado de Aprovação (CA) do Ministério do Trabalho (NR-6).

O respirador é um Equipamento de Proteção Individual que cobre boca e nariz. Proporciona uma vedação adequada sobre a face do usuário e possui filtro eficiente para retenção dos contaminantes presentes no ambiente de trabalho na forma de aerossóis. O respirador, além de ter capacidade de reter gotículas, apresenta proteção contra aerossóis contendo agentes biológicos, como vírus, bactérias e fungos. Em ambiente hospitalar, para proteção contra aerossóis contendo agentes biológicos, o respirador deve ter um filtro com aprovação mínima PFF2/P2.

Respiradores são purificadores do ar, e seu uso deve seguir as recomendações do programa de proteção respiratória; atendem às normas ABNT e recebem um certificado de aprovação do MTE.

Quais são os principais respiradores PFF encontrados no mercado? E as suas diferenças?

Primeiramente é necessário entender o significado de PFF: Peça Facial Filtrante, ou seja, o corpo do produto é também o meio filtrante responsável por não deixar os contaminantes do ambiente entrarem em contato com o sistema respiratório do usuário.

As máscaras denominadas PFF normalmente são descartáveis, não possuindo nenhum tipo de manutenção. Sendo assim, após a utilização ou quando indicado pelo responsável em SST, o produto deve ser descartado. Estes respiradores são classificados da seguinte maneira:

Eficiência

  • PFF1 – Possuem eficiência mínima de 80% (Penetração máxima de 20%)
  • PFF2 – Possuem eficiência mínima de 94% (Penetração máxima de 6%)
  • PFF3 – Possuem eficiência mínima de 99% (Penetração máxima de 1%)

Resistência ao tipo de aerossol

Os respiradores descartáveis são classificados em 2 tipos de resistência ao aerossol:

Resistentes a aerossóis à base de água. Capazes de reterem partículas sólidas e líquidas à base de água;

Resistentes a aerossóis base de água e oleosos. Capazes de reterem partículas sólidas e líquidas à base de água e oleosas.

Marcações

Sendo assim, os respiradores terão em suas embalagens e produto as seguintes marcações:

PFF1 (S), PFF1 (SL), PFF2 (S), PFF2 (SL), PFF3 (S) ou PFF3 (SL), conforme sua eficiência e resistência ao tipo de aerossol determinado.

Qual a diferença entre o respirador PFF2 e um com certificação N95?

Respiradores com classificação PFF2 seguem a norma brasileira (ABNT/NBR 13698:1996) e a europeia e apresentam eficiência mínima de filtração de 94%, enquanto os respiradores com a classificação N95 seguem a norma americana e apresentam eficiência mínima de filtração de 95%. Portanto, respiradores PFF2 e N95 apresentam níveis de proteção equivalente.

Qual o tempo de vida útil dos respiradores utilizados em ambiente hospitalar?

A vida útil do respirador é variável. Deve ser descartado quando se encontrar danificado, perfurado, com elásticos soltos ou rompidos, quando a respiração do usuário tornar-se difícil, se for contaminado por sangue ou outros fluidos corpóreos, ou se houver deformações na estrutura física que possa prejudicar a vedação facial.

Caso contrário, pode ser guardado e reutilizado de acordo com as normas de controle de infecções hospitalares da instituição (alguns determinam em até 7 dias de uso). Quando utilizado no controle da exposição ocupacional a patógenos transmitidos também por contato, recomenda-se o descarte do produto imediatamente após cada uso. Não deve ser feito nenhum tipo de reparo ou manutenção no produto.

Qual o tempo de vida útil máscaras cirúrgicas utilizadas em ambiente hospitalar?

Conforme alguns fabricantes distinguem, a vida útil é de até 2 horas contínua, sendo necessário realizar uma nova troca de máscara.

Referência: 3M

Medicamentos LASA: “Look Alike, Sound Alike”

Nomes de medicamentos com grafia ou som semelhantes podem gerar confusões e são causas comuns de erros nas diversas etapas do processo de utilização de medicamentos. Problemas podem surgir no armazenamento, na prescrição, na dispensação, na administração ou em outras etapas da cadeia de consumo.

Vários fatores aumentam esse risco de confusão e troca entre os nomes de medicamentos, destacando-se a semelhança na aparência da embalagem ou do rótulo, a baixa legibilidade de prescrições, a coincidência de formas farmacêuticas, doses e intervalos de administração e o desconhecimento de nomes de novos medicamentos lançados no mercado.

Uma medida simples, sem custos adicionais, poderia evitar a troca de mais da metade dos medicamentos cujos nomes são semelhantes, é aplicado o termo “look-alike-sound-alike, conhecidos pela abreviação LASA”.

A estratégia não é nenhuma novidade na verdade, é uma recomendação de entidades como a Organização Mundial da Saúde (OMS), e a FDA, a agência do governo americano que regula medicamentos e alimentos. Mas é pouco colocada em prática.

No Brasil, para dificultar trocas e confusões, o Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos sugere o emprego de letra maiúscula e negrito para destacar partes diferentes de nomes semelhantes.

Esta é uma técnica avaliada em vários contextos, de fácil adoção e baixo custo. Seu uso, entretanto, deve ser restrito a um número limitado de nomes de medicamentos a fim de garantir a sua efetividade.

Exemplo de aplicação do método

Nomes semelhantes clonidina X clozapina
Etapa 1 cloNIDINA X cloZAPINA
Etapa 2 cloNIDina X cloZAPina

Para a elaboração de uma lista de nomes de medicamentos com grafia ou som semelhantes, o ISMP Brasil consolidou listas institucionais utilizadas por hospitais brasileiros e as recomendações
publicadas pelo ISMP EUA, em parceria com a FDA e ISMP Espanha.

Você pode acessar a lista completa acessando este link.

O Perfil de Ação das Insulinas

 

É importante conhecer o perfil de ação das insulinas que estão sendo utilizadas pelo paciente, pois o foco na alimentação, na prática desportiva e na medicação em uso deve ser conjunto!

A tabela abaixo descreve as características ou perfis dos tipos de insulina existentes. O início da ação é a velocidade com que a insulina começa a trabalhar após a injeção; o pico é a hora em que a insulina atinge o ponto máximo no que diz respeito à redução de glicemia e a duração é o tempo em que a insulina age no organismo. A referência para os dados abaixo é a insulina humana U-100.

Tipo Início da Ação Pico Duração Horário para injeção

Bolus
Ultrarrápida (Análogos Ultrarrápidos)

  • Apidra® (Glulisina)
  • Humalog® (Lispro)
  • NovoRapid® (Asparte)
 10-15 minutos 1-2 horas 3-5 horas Utilizada junto às refeições. Deve ser injetada imediatamente antes das refeições.
Rápida (Insulina Humana Regular)

  • Humulin®
  • Novolin®
 30 minutos 2-3 horas 6 horas e 30 minutos Utilizada junto às refeições ao dia. Deve ser injetada entre 30 e 45 minutos antes do início das refeições.

Basal
Ação intermediária (NPH – humana)

  •  Humulin® N
  • Novolin® N
 1-3 horas 5-8 horas Até 18 horas Frequentemente, a aplicação começa uma vez ao dia, antes de dormir. Pode ser indicada uma ou duas vezes ao dia. Não é específica para refeições.
Longa duração (Análogos lentos)

  • Lantus® (Glargina)
  • Levemir® (Detemir)
  • Tresiba® (Degludeca)
 90 minutos Sem pico Lantus: até 24 horas
Levemir: de 16 a 24 horas
Degludeca: > 24h		 Frequentemente, a aplicação começa uma vez ao dia, antes de dormir. Levemir pode ser indicada uma ou duas vezes ao dia. Tresiba é utilizada sempre uma vez ao dia, podendo variar o horário de aplicação. Não é específica para refeições.

Pré-misturada
Insulina pré-misturada regular

  • Humulin® 70/30 e
  • Novolin® 70/30)
 10 a 15 minutos(componente R) e 1 a 3 horas(componente N) 30% da dose como insulina R e 70% da dose com insulina N 30% da dose como insulina R e 70% da dose com insulina N Aplicada junto a uma ou mais refeições ao dia. Deve ser injetada de 30 a 45 minutos antes do início das refeições.
Insulina pré-misturada análoga

  • NovoMix® 30
  • Humalog Mix® 25
  • HumalogMix® 50)
 O número indica o percentual de ultrarrápida na mistura, o restante tem perfil de ação compatível com insulina N Insulina ultrarrápida e insulina N ( de acordo com a proporção do produto: 25, 30 ou 50% da dose de ultrarrápida) Insulina ultrarrápida e insulina N ( de acordo com a proporção do produto: 25, 30 ou 50% da dose de ultrarrápida) Aplicada junto a uma ou mais refeições ao dia. Deve ser injetada de 0 a 15 minutos antes do início das refeições.

 

 

Referência:

https://www.diabetes.org.br/

Coronavírus: Tudo o que você precisa saber (Com fontes seguras)

Um assunto tanto quanto sério, exige que nós busquemos por fontes seguras, como o Ministério da Saúde! Antes de compartilhar informações, verifique a veracidade das informações!

O que é o CORONAVÍRUS (COVID-19)?

Coronavírus é uma família de vírus que causam infecções respiratórias. O novo agente do coronavírus foi descoberto em 31/12/19 após casos registrados na China. Provoca a doença chamada de coronavírus (COVID-19).

Você sabia?

Os primeiros coronavírus humanos foram isolados pela primeira vez em 1937!

No entanto, foi em 1965 que o vírus foi descrito como coronavírus, em decorrência do perfil na microscopia, parecendo uma coroa.

A maioria das pessoas se infectam com os coronavírus comuns ao longo da vida, sendo as crianças pequenas mais propensas a se infectarem com o tipo mais comum do vírus. Os coronavírus mais comuns que infectam humanos são o alpha coronavírus 229E e NL63 e beta coronavírus OC43, HKU1.

Como é transmitido o COVID-19?

As investigações sobre as formas de transmissão do coronavírus ainda estão em andamento, mas a disseminação de pessoa para pessoa, ou seja, a contaminação por gotículas respiratórias ou contato, está ocorrendo.

Qualquer pessoa que tenha contato próximo (cerca de 1m) com alguém com sintomas respiratórios está em risco de ser exposta à infecção.

É importante observar que a disseminação de pessoa para pessoa pode ocorrer de forma continuada.

Alguns vírus são altamente contagiosos (como sarampo), enquanto outros são menos. Ainda não está claro com que facilidade o coronavírus se espalha de pessoa para pessoa.

Apesar disso, a transmissão dos coronavírus costuma ocorrer pelo ar ou por contato pessoal com secreções contaminadas, como:

  • gotículas de saliva;
  • espirro;
  • tosse;
  • catarro;
  • contato pessoal próximo, como toque ou aperto de mão;
  • contato com objetos ou superfícies contaminadas, seguido de contato com a boca, nariz ou olhos.

Os coronavírus apresentam uma transmissão menos intensa que o vírus da gripe.

O período médio de incubação por coronavírus é de 5 dias, com intervalos que chegam a 12 dias, período em que os primeiros sintomas levam para aparecer desde a infecção.

A transmissibilidade dos pacientes infectados por SARSCoV é em média de 7 dias após o início dos sintomas. No entanto, dados preliminares do coronavírus (SARS-CoV-2) sugerem que a transmissão possa ocorrer mesmo sem o aparecimento de sinais e sintomas.

Até o momento, não há informações suficientes de quantos dias anteriores ao início dos sinais e sintomas uma pessoa infectada passa a transmitir o vírus.

Como posso prevenir essa disseminação?

O Ministério da Saúde está orientando os cuidados básicos para reduzir o risco geral de contrair ou transmitir infecções respiratórias agudas, incluindo o coronavírus. Entre as medidas estão:

  • Lavar as mãos frequentemente com água e sabonete por pelo menos 20 segundos, respeitando os 5 momentos de higienização. Se não houver água e sabonete, usar um desinfetante para as mãos à base de álcool.
  • Evitar tocar nos olhos, nariz e boca com as mãos não lavadas.
  • Evitar contato próximo com pessoas doentes.
  • Ficar em casa quando estiver doente.
  • Cobrir boca e nariz ao tossir ou espirrar com um lenço de papel e jogar no lixo.
  • Limpar e desinfetar objetos e superfícies tocados com freqüência.

Profissionais de saúde devem utilizar medidas de precaução padrão, de contato e de gotículas (mascára cirúrgica, luvas, avental não estéril e óculos de proteção).

Para a realização de procedimentos que gerem aerossolização de secreções respiratórias como intubação, aspiração de vias aéreas ou indução de escarro, deverá ser utilizado precaução por aerossóis, com uso de máscara N95.

Como é diagnosticado?

O diagnóstico do coronavírus é feito com a coleta de materiais respiratórios (aspiração de vias aéreas ou indução de escarro). É necessária a coleta de duas amostras na suspeita do coronavírus.

As duas amostras serão encaminhadas com urgência para o Laboratório Central de Saúde Pública (Lacen).

Uma das amostras será enviada ao Centro Nacional de Influenza (NIC) e outra amostra será enviada para análise de metagenômica.

Para confirmar a doença é necessário realizar exames de biologia molecular que detecte o RNA viral. O diagnóstico do coronavírus é feito com a coleta de amostra, que está indicada sempre que ocorrer a identificação de caso suspeito. 

Orienta-se a coleta de aspirado de nasofaringe (ANF) ou swabs combinado (nasal/oral) ou também amostra de secreção respiratória inferior (escarro ou lavado traqueal ou lavado bronca alveolar).

Os casos graves devem ser encaminhados a um Hospital de Referência para isolamento e tratamento. Os casos leves devem ser acompanhados pela Atenção Primária em Saúde (APS) e instituídas medidas de precaução domiciliar.

Há tratamento?

Não existe tratamento específico para infecções causadas por coronavírus humano. No caso do coronavírus é indicado repouso e consumo de bastante água, além de algumas medidas adotadas para aliviar os sintomas, conforme cada caso, como, por exemplo:

  • Uso de medicamento para dor e febre (antitérmicos e analgésicos).
  • Uso de umidificador no quarto ou tomar banho quente para auxiliar no alívio da dor de garanta e tosse.

Assim que os primeiros sintomas surgirem, é fundamental procurar ajuda médica imediata para confirmar diagnóstico e iniciar o tratamento.

Todos os pacientes que receberem alta durante os primeiros 07 dias do início do quadro (qualquer sintoma independente de febre), devem ser alertados para a possibilidade de piora tardia do quadro clínico e sinais de alerta de complicações como: aparecimento de febre (podendo haver casos iniciais sem febre), elevação ou reaparecimento de febre ou sinais respiratórios, taquicardia (aumento dos batimentos cardíacos), dor pleurítica (dor no peito), fadiga (cansaço) e dispnéia (falta de ar).

Se você viajou para a China nos últimos 14 dias e ficou doente com febre, tosse ou dificuldade de respirar, deve procurar atendimento médico imediatamente e informar detalhadamente o histórico de viagem recente e seus sintomas.

Como é definido um caso suspeito de coronavírus?

Diante da confirmação de caso do coronavírus no Brasil e considerando a dispersão do vírus no mundo. A Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde informa que a partir de 01 de março de 2020, passa a vigorar as seguintes definições operacionais para a saúde pública nacional.

1. CASO SUSPEITO DE DOENÇA PELO CORONAVÍRUS 2019 (COVID-19)
  • Situação 1 – VIAJANTE: pessoa que apresente febre E pelo menos um dos sinais ou sintomas respiratórios (tosse, dificuldade para respirar, produção de escarro, congestão nasal ou conjuntival, dificuldade para deglutir, dor de garganta, coriza, saturação de O2 < 95%, sinais de cianose, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal e dispneia) E com histórico de viagem para país com transmissão sustentada OU área com transmissão local nos últimos 14 dias (figura 1); OU
  •  Situação 2 – CONTATO PRÓXIMO: Pessoa que apresente febre OU pelo menos um sinal ou sintoma respiratório (tosse, dificuldade para respirar, produção de escarro, congestão nasal ou conjuntival, dificuldade para deglutir, dor de garganta, coriza, saturação de O2 < 95%, sinais de cianose, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal e dispneia) E histórico de contato com caso suspeito ou confirmado para COVID-19, nos últimos 14 dias.

2. CASO PROVÁVEL DE DOENÇA PELO CORONAVÍRUS 2019 (COVID-19)
  • Situação 3 – CONTATO DOMICILIAR: Pessoa que manteve contato domiciliar com caso confirmado por COVID-19 nos últimos 14 dias E que apresente febre OU pelo menos um sinal ou sintoma respiratório (tosse, dificuldade para respirar, produção de escarro, congestão nasal ou conjuntival, dificuldade para deglutir, dor de garganta, coriza, saturação de O2 < 95%, sinais de cianose, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal e dispneia). Nesta situação é importante observar a presença de outros sinais e sintomas como: fadiga, mialgia/artralgia, dor de cabeça, calafrios, manchas vermelhas pelo corpo, gânglios linfáticos aumentados, diarreia, náusea, vômito, desidratação e inapetência

3. CASO CONFIRMADO DE DOENÇA PELO CORONAVÍRUS 2019 (COVID-19)
  • LABORATORIAL: Caso suspeito ou provável com resultado positivo em RT-PCR em tempo real, pelo protocolo Charité.
  • CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO: Caso suspeito ou provável com histórico de contato próximo ou domiciliar com caso confirmado laboratorialmente por COVID-19, que apresente febre OU pelo menos um dos sinais ou sintomas respiratórios, nos últimos 14 dias após o contato, e para o qual não foi possível realizar a investigação laboratorial específica.

4. OBSERVAÇÕES

  • FEBRE: Considera-se febre aquela acima de 37,8°.

Alerta-se que a febre pode não estar presente em alguns casos como, por exemplo, em pacientes jovens, idosos, imunossuprimidos ou que em algumas situações possam ter Boletim Epidemiológico utilizado medicamento antitérmico. Nestas situações, a avaliação clínica deve ser levada em consideração e a decisão deve ser registrada na ficha de notificação.

 

  • CONTATO PRÓXIMO DE CASOS SUSPEITOS OU CONFIRMADOS DE COVID-19:
    • Uma pessoa que teve contato físico direto (por exemplo, apertando as mãos);
    • Uma pessoa que tenha contato direto desprotegido com secreções infecciosas (por exemplo, sendo tossida, tocando tecidos de papel usados com a mão nua);
    • Uma pessoa que teve contato frente a frente por 15 minutos ou mais e a uma distância inferior a 2 metros;
    • Uma pessoa que esteve em um ambiente fechado (por exemplo, sala de aula, sala de reunião, sala de espera do hospital etc.) por 15 minutos ou mais e a uma distância inferior a 2 metros; ○ Um profissional de saúde ou outra pessoa que cuida diretamente de um caso COVID-19 ou trabalhadores de laboratório que manipulam amostras de um caso COVID-19 sem equipamento de proteção individual recomendado (EPI) ou com uma possível violação do EPI;
    • Um passageiro de uma aeronave sentado no raio de dois assentos (em qualquer direção) de um caso confirmado de COVID-19, seus acompanhantes ou cuidadores e os tripulantes que trabalharam na seção da aeronave em que o caso estava sentado
  • CONTATO DOMICILIAR DE CASO SUSPEITO OU CONFIRMADO DE COVID-19:
    • Uma pessoa que reside na mesma casa/ambiente. Devem ser considerados os residentes da mesma casa, colegas de dormitório, creche, alojamento, etc.

A avaliação do grau de exposição do contato deve ser individualizada, considerando-se, o ambiente e o tempo de exposição.

Qualquer hospital pode receber paciente com coronavírus?

Para um correto manejo clínico desde o contato inicial com os serviços de saúde, é preciso considerar e diferenciar cada caso.

Os casos graves devem ser encaminhados a um Hospital de Referência estadual para isolamento e tratamento.

Os casos suspeitos leves podem não necessitar de hospitalização, sendo acompanhados pela Atenção Primária e instituídas medidas de precaução domiciliar. Porém, é necessário avaliar cada caso.

Acesse aqui a lista dos hospitais que prestam atendimento.

Acesse aqui a lista de Unidades de Básicas de Saúde que prestam atendimento em seu município.

Cofen publica nota técnica sobre o coronavírus

Considerando o papel do Conselho Federal de Enfermagem, sua responsabilidade com os profissionais de Enfermagem do país e as questões do atual cenário epidemiológico desenhado pelo novo coronavírus (COVID-19), vem por meio desta NOTA TÉCNICA manifestar-se.

Os coronavírus causam infecções respiratórias em seres humanos e em animais. Geralmente, são doenças respiratórias leves a moderadas, semelhantes a um resfriado comum. Já o novo coronavírus, é uma nova cepa do vírus (COVID-19) que foi notificada em humanos pela primeira vez na cidade de Wuhan, na província de Hubei, na China. E, no início de janeiro, o COVID-19 foi identificado como o vírus causador pelas autoridades chinesas.

Em 30 de janeiro de 2020, após reunião com especialistas, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII) em razão da disseminação do COVID-19.

Em 3 de fevereiro de 2020, o Ministério da Saúde do Brasil declarou Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN) em decorrência da infecção humana pelo COVID-19, por meio da Portaria MS n° 188/2020. O país, bem como outros estados membros da OMS, está monitorando o surgimento de casos, comportamento da doença e as orientações quanto as medidas para sua minimização e propagação.

Até o momento, o que há disponível sobre COVID-19 ainda é limitado. O modo exato de transmissão e os possíveis reservatórios não foram confirmados. A história natural desta doença está sendo construída, bem como as evidências epidemiológicas e clínicas ainda estão sendo descritas. Vale enfatizar, portanto, que as medidas adotadas devem ser proporcionais e restritas aos riscos vigentes, visto que não há vacina ou medicamento específico disponível para o novo coronavírus, para o qual o tratamento é de suporte e inespecífico.

Os sinais e sintomas clínicos do COVID-19 são principalmente respiratórios, semelhantes a um resfriado. Podem, também, causar infecção do trato respiratório inferior, como as pneumonias graves resultando em mortes. Sua letalidade, porém, é inferior quando comparada a de outros agentes causadores de doenças respiratórias agudas.

Destaca-se a relevância da Enfermagem na detecção e avaliação dos casos suspeitos, não apenas em razão de sua capacidade técnica, mas também por constituírem-se no maior número de profissionais da área da saúde, e serem a única categoria profissional que está nas 24 horas junto ao paciente.

A pluralidade da formação do enfermeiro e sua posição de liderança na equipe, coloca o profissional de enfermagem como protagonista para evitar a transmissão sustentada no território nacional.

Assim, ressalta-se para a equipe de Enfermagem, a importância da constante atualização do conhecimento, utilizando-se de fontes oficiais, garantindo a produção, a inserção ou divulgação de informação verídicas e confiáveis de acordo com o disposto na atual legislação profissional, principalmente no que tange às redes sociais, nas quais as notícias espalham-se rapidamente, sem qualquer cuidado com sua veracidade e autoria.

Ainda não está claro com que facilidade o COVID-19 se espalha de pessoa para pessoa. Todavia, sua transmissão costuma ocorrer pelo ar ou por contato pessoal com secreções contaminadas como gotículas de saliva, espirro, tosse, catarro, contato pessoal próximo como toque ou aperto de mão ou contato com objetos ou superfícies contaminadas, seguido de contato com a boca, nariz ou olhos.

O vírus pode ficar incubado por duas semanas, período em que os primeiros sintomas levam para aparecer desde a infecção. O profissional de Enfermagem ao detectar casos suspeitos, deve realizar de imediato a notificação, visando colaborar com as medidas de vigilância e controle epidemiológico. Para tanto, é necessário o conhecimento das definições estabelecidas pelo Ministério da Saúde atualmente:

 

Caso suspeito de infecção humana pelo COVID-19

 Situação 1: Febre E pelo menos um sinal ou sintoma respiratório (tosse, dificuldade para respirar, entre outros) E histórico de viagem para área com transmissão local, de acordo com a OMS, nos últimos 14 dias anteriores ao aparecimento dos sinais ou sintomas; OU

 Situação 2: Febre E pelo menos um sinal ou sintoma respiratório (tosse, dificuldade para respirar, entre outros) E histórico de contato próximo de caso suspeito para o coronavírus (COVID-19), nos últimos 14 dias anteriores ao aparecimento dos sinais ou sintomas; OU

 Situação 3: Febre OU pelo menos um sinal ou sintoma respiratório (tosse, dificuldade para respirar, entre outros) E contato próximo de caso confirmado laboratorialmente para COVID-19, nos últimos 14 dias anteriores ao aparecimento dos sinais ou sintomas.

Além disso, considera-se que medidas preventivas devam ser intensificadas para que no inverno brasileiro a população possa estar menos suscetível ao vírus, considerando que neste período as pessoas tendem a ficar mais tempo em ambientes fechados, o que aumenta o risco de transmissão.

É imprescindível que os profissionais de enfermagem se vacinem contra a gripe, bem como estimulem a participação da sociedade nas campanhas de vacinação, pois, neste caso, especificamente a vacinação contra a gripe para os grupos prioritários, contribuirá no descarte de casos suspeitos, uma vez que os sintomas das duas doenças são parecidos e também  para que os serviços de saúde não fiquem sobrecarregados de pessoas com sintomas respiratórios.

Sendo assim, o CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM recomenda aos profissionais:

  • Realizar higiene das mãos antes e depois do contato com pacientes ou material suspeito e antes de colocar e remover os Equipamentos Proteção Individual (EPI);
  • Evitar exposições desnecessárias entre pacientes, profissionais de saúde e visitantes dos serviços de saúde;
  • Estimular a adesão às demais medidas de controle de infecção institucionais e dos órgãos governamentais (Anvisa, Secretarias e Ministério da Saúde);
  • Apoiar e orientar medidas de prevenção e controle para o COVID-19;
  • Reforçar a importância da comunicação e notificação imediata de casos suspeitos para infecção humana pelo COVID-19;
  • Manter-se atualizado a respeito dos níveis de alerta para poder intervir no controle e prevenção deste agravo;
  • Estimular a Equipe de Enfermagem a manter-se atualizada sobre o cenário global e nacional da infecção humana pelo COVID-19;
  • Orientar e apoiar o uso, remoção e descarte de Equipamentos de Proteção Individual para os profissionais da equipe de enfermagem de acordo com o protocolo de manejo clínico para a infecção humana pelo COVID-19, conforme recomendação da Anvisa.

 Conclusão

O Conselho Federal de Enfermagem reconhece a relevância de cada profissional de saúde envolvido no controle do novo Coronavírus (COVID-19), e reitera seu especial agradecimento aos profissionais de Enfermagem que, incansavelmente, atuam para assegurar a saúde a toda a população brasileira.

Ainda, ressalta-se a necessidade das instituições de saúde garantirem tanto a estrutura quanto os equipamentos e materiais necessários para o manejo de casos, garantindo aos profissionais de Enfermagem uma atuação segura e livre de riscos à sociedade, conforme estabelece o Código de Ética.

Cuidado com o FAKENEWS! Ministério da Saúde disponibiliza aplicativo sobre o Coronavírus

A fim de facilitar o acesso a informações sobre o Coronavírus Covid-19 e combater a propagação de notícias falsas, o Ministério da Saúde desenvolveu aplicativos com dicas de prevenção, descrição de sintomas, formas de transmissão, mapa de unidades de saúde e até uma lista de notícias falsas que foram disseminadas sobre o assunto.

Os aplicativos estão disponíveis para usuários dos sistemas operacionais iOS e Android:

Para baixar o app iOS clique aqui.

Para baixar o app Android clique aqui

Também com o objetivo de alertar e esclarecer a população sobre as Fake News que começaram a ser disseminadas sobre o tema, foi disponibilizado um número de WhatsApp para envio de mensagens da população para apuração pelas áreas técnicas do Ministério da Saúde e respondidas oficialmente se são verdade ou mentira.

Qualquer cidadão poderá enviar gratuitamente mensagens com imagens ou textos que tenha recebido nas redes sociais para confirmar se a informação procede, antes de continuar compartilhando. O número é (61) 99289-4640.

PROCURE SEMPRE POR FONTES SEGURAS!

FONTES: https://coronavirus.saude.gov.br/

http://www.cofen.gov.br/cofen-publica-nota-tecnica-sobre-o-coronavirus_77070.html

https://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/coronavirus#transmissao

http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/ACS/NotaTecnicaCoronavirus.pdf

https://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/coronavirus

https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2020/fevereiro/07/BE-COE-Coronavirus-n020702.pdf

http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271858/Nota+T%C3%A9cnica+n+04-2020+GVIMS-GGTES-ANVISA/ab598660-3de4-4f14-8e6f-b9341c196b28

https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2020/fevereiro/11/protocolo-manejo-coronavirus-FINAL.pdf

Atualização (12/3): Cofen publica nota de esclarecimento sobre o Coronavírus (COVID-19)

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Os Tipos de Banho em Pacientes Hospitalares

Nem sempre a higienização pode ser feita num chuveiro da forma tida como convencional.

Pessoas que tem algum tipo de limitação física, permanente ou momentânea, ou estão com algum problema de pele podem necessitar de diferentes tipos de banho.

Você conhece os quatro tipos de banhos mais comuns para os cuidados com os pacientes?

São os Tipos de Banho:

Banho de Aspersão

É o famoso banho de chuveiro, quando uma pessoa está com algum problema de saúde, mas não tem dificuldades para tomar banho de chuveiro a aspersão é a melhor técnica! Podendo ser com auxílio de um profissional ou sem, dependendo das condições que o paciente atualmente está.

Banho de Imersão

Trata-se do banho em banheira, pode ser mais confortável para pacientes que tem dificuldades em ficar em pé para o banho de aspersão. Feito principalmente nos primeiros banhos dos recém nascidos.

Banho de Ablução

Consiste num tipo de banho em que são jogadas porções pequenas de água sobre o corpo. Também chamado de banho parcial podendo ser no leito.

Banho no Leito

Procedimento realizado em pacientes que se encontram acamados e que necessitam de repouso absoluto. Feito principalmente em casos de pacientes graves, sedados, inconscientes, com alguma mobilidade física, idade avançada, cirurgia recente que necessita repouso absoluto no leito.

Dica Importante

Não esqueça de documentar em TEMPO REAL e se há lesões aparentes, alergias, se foi realizado uma massagem de conforto e também a troca de um curativo!

E o mais importante, que tipo de cobertura que você aplicou!

Quemose: O que é?

O termo quemose utilizado em oftalmologia é usado para designar a existência de edema na conjuntiva bulbar (conjuntiva que cobre o globo ocular) que pode ou pode não estar associado com inflamação na câmara anterior do olho.

Esta não é uma doença, mas um sinal clínico que pode aparecer em muitos processos diferentes.

Em termos simples, pode ser definida como inchaço da membrana que cobre a parte externa do olho ou conjuntiva.

Quemose só produz sensação leve de desconforto, mas quando é previne intensas fechamento das pálpebras.

O que causa a Quemose?

Ela pode ser causada por muitas doenças oculares como extraocular ambos.

Entre os primeiros são a conjuntivite alérgica, conjuntivite infecciosa, exposição a radiação, panophthalmitis, trauma e cirurgia do olho.

Das causas extra-oculares podem ser citados Graves: Doença de Basedow, a triquinose, tumores da órbita.

Alguns Cuidados de Enfermagem

  • Realizar higiene ocular adequada regularmente;
  • Utilizar colírios prescritos pelo médico;
  • Utilizar gel/pomada ocular prescritos pelo médico;
  • Pacientes críticos tendem a ter quemose com mais facilidade, caso o mesmo não feche os olhos por sua conta, utilizar gazes embebidas em água destilada fria e ocluir os olhos do paciente, assim mantendo os mesmos umedecidos.

Colecistite

O que é?

É uma inflamação da vesícula biliar e se desenvolve, na maioria dos casos, quando uma pessoa possui cálculos biliares – conhecidas popularmente como pedras na vesícula.

A vesícula biliar é um pequeno órgão localizado logo abaixo do fígado e sua função é armazenar temporariamente a bile, líquido produzido pelo fígado que digere as gorduras ingeridas por nós.

Quando há a presença de cálculos biliares na vesícula, eles podem se desprender dela e bloquear o ducto cístico (canal em que a bile sai da vesícula), fazendo com que o líquido fique “preso” ali.

O acúmulo de bile na vesícula, juntamente com uma possível infecção bacteriana, podem conduzir à inflamação do órgão, causando, assim, a colecistite.

Quais são as causas?

A doença pode ser causada por dois fatores: o acúmulo de cálculos biliares na vesícula e complicações advindas de alguma doença.

Colecistite calculosa

A colecistite calculosa é, em 90% dos casos, a causa para a colecistite do indivíduo. Como explicado acima, a inflamação acontece, nesse caso, por conta do acúmulo de bile na vesícula.

Em alguns casos, a infecção pode ser causada também por conta da presença de alguma bactéria, além das substâncias químicas que a bile contém. Quando o gatilho da infecção for essa, é preciso tomar muito cuidado, pois a doença pode sofrer sérias complicações – e você irá saber quais são mais adiante.

Colecistite não-calculosa

Nos casos da doença que não são causadas pela presença de cálculos biliares, a inflamação provém de sérias doenças ou inflamações da vesícula, tais como:

  • Dano acidental a vesícula através de uma cirurgia;
  • Sérias queimaduras localizadas na região;
  • Envenenamento sanguíneo;
  • Desnutrição severa;
  • Presença do vírus HIV ou AIDS.

Existem dois Tipos

A colecistite pode ser dividida em duas categorias: a aguda e a crônica. Os dois tipos são diferenciados de acordo com a intensidade e a frequência com que a dor é sentida.

Colecistite aguda

Esse tipo de colecistite acontece de forma repentina, acompanhada de uma dor muito forte na parte de cima do abdômen, que passa usualmente entre 6 a 8 horas.

Colecistite crônica

A colecistite crônica é caracterizada por repetidos ataques de dores que ocorrem quando cálculos biliares bloqueiam, periodicamente, o ducto cístico. Nesses casos, a ida urgente a um hospital é de extrema importância.

Quais são os Sinais e Sintomas?

Nem sempre os sintomas acontecem em todos os pacientes diagnosticados com a doença. Um exemplo é quando idosos ou crianças pequenas a desenvolvem, já que ela é, na maioria dos casos, assintomática.

Porém, quando os sintomas aparecem, eles são semelhantes nos dois tipos de colecistite e se intensificam com a ingestão de alimentos gordurosos.

Sintomas da colecistite aguda

Os sintomas mais comuns e típicos da colecistite aguda são:

  • Dor forte no lado direito do abdômen;
  • Febre geralmente baixa (38°C);
  • Anorexia;
  • Náuseas;
  • Vômitos;
  • Icterícia (amarelamento de tecidos).

Sintomas da colecistite crônica

Os sintomas desse tipo da doença consistem nos mesmos da colecistite aguda, mas com uma menor intensidade e maior persistência.

Como é diagnosticado?

Quando o paciente tiver dores abdominais severas, ele deve procurar imediatamente um gastrocirurgião para verificar se esses sintomas são de colecistite ou não.

Para o diagnóstico, o médico realiza diversos tipos de exames, já que apenas um deles não é o suficiente para comprovar a doença.

Exame físico

Primeiramente, o médico irá realizar um simples teste em você, chamado de sinal de Murphy. O teste consiste em respirar de maneira lenta enquanto o médico pousa firmemente a mão sobre o seu abdômen. Em caso positivo de colecistite, você sentirá dor quando sua vesícula for de encontro com a mão do médico.

Exame de sangue

Seu médico poderá solicitar um exame de sangue, para saber se você possui uma quantidade maior de glóbulos brancos em seu organismo, uma vez que isso indica que há alguma inflamação presente em seu corpo.

Ecografia

Se os dois primeiros testes derem positivo, muito provavelmente você será encaminhado a uma ecografia, para que a colecistite seja confirmada com precisão através do exame.

Como é tratado?

Se, após todo o processo do diagnóstico, você realmente possuir colecistite, seu médico muito provavelmente irá interná-lo para realizar o devido tratamento à doença. O mais indicado é a remoção da vesícula, mas antibióticos também são administrados, mesmo antes da cirurgia.

Antibióticos

Primeiramente, o paciente irá receber antibióticos, via intra venosa, para que seus sintomas sejam estabilizados. Nesses casos, são usados os antibióticos de amplo espectro. Quando os sintomas se estabilizarem, o paciente poderá ir para casa e retornar ao hospital apenas para a cirurgia.

Cuidados de Enfermagem no Pós Operatório

  • Auxiliar o paciente em mudanças de decúbito;
  • Auxiliar deambulação;
  • Administrar medicamentos quando prescritos;
  • Controlar sinais vitais;
  • Higienização da ferida cirúrgica;
  • Avaliar intensidade da dor;
  • Colocar paciente em posição de Fowler baixa;
  • Observar sinais de depressão dos sistemas respiratórios e nervoso central, hipotensão, sedação excessiva e vômitos;
  • Monitorar os sinais de perfuração ou infecção;
  • Monitorar o paciente quanto aos efeitos colaterais de quaisquer medicamentos;
  • Orientar o paciente para evitar alimentos com alto índice de colesterol;