Uma diferença de poucos milímetros entre as pupilas pode mudar completamente a avaliação de um paciente neurológico. Por isso, na enfermagem, não basta escrever “pupilas fotorreagentes”: é preciso observar tamanho, simetria, formato e resposta ao estímulo luminoso, além de comparar com avaliações anteriores.

O que deve ser avaliado

Durante o exame pupilar, observe se as pupilas são isocóricas (mesmo tamanho) ou anisocóricas (tamanhos diferentes), se apresentam formato regular e como respondem à luz.

A iluminação deve ser direcionada de forma adequada, observando tanto a resposta direta da pupila iluminada quanto a resposta consensual da pupila contralateral. A contração deve ser comparada entre os dois olhos.

Principais achados

Esses termos descrevem achados do exame, não diagnósticos isolados. Uma pupila dilatada, por exemplo, pode ocorrer por medicamentos, alterações neurológicas, trauma ocular ou outras condições, e precisa ser interpretada junto ao quadro clínico.

Anisocoria merece contexto

Anisocoria não significa automaticamente lesão cerebral. Uma diferença pupilar pequena pode ser fisiológica e permanecer estável ao longo do tempo. O que aumenta a preocupação é uma anisocoria nova ou progressiva, principalmente quando acompanhada de ptose, alteração dos movimentos oculares, cefaleia, alteração do nível de consciência ou outros déficits neurológicos.

Uma estratégia útil é comparar o tamanho das pupilas no claro e no escuro. Se a diferença aumenta no escuro, a pupila menor pode ser a alterada; se aumenta na luz, a pupila maior merece maior atenção. Essa comparação ajuda a direcionar a investigação.

Midríase e miose não têm uma causa única

Midríase é a dilatação pupilar e pode estar relacionada a medicamentos, drogas, alterações neurológicas, estímulos autonômicos ou lesões do III nervo craniano, entre outras causas.

Miose corresponde à constrição pupilar e pode aparecer em situações como uso de opioides, exposição a agentes colinérgicos ou determinadas lesões do tronco encefálico. Portanto, associar automaticamente “miose = overdose” ou “midríase = parada cardíaca” é uma simplificação inadequada.

A pupila de Marcus Gunn

O defeito pupilar aferente relativo (RAPD) é identificado pelo teste da lanterna oscilante. Quando a luz passa do olho normal para o olho afetado, pode ocorrer uma aparente dilatação das duas pupilas, porque o estímulo aferente daquele olho é menor.

Esse achado aponta para alteração assimétrica da retina ou do nervo óptico e é diferente de anisocoria: um paciente com RAPD pode apresentar pupilas do mesmo tamanho em repouso.

Quando a mudança vira sinal de alerta

Em um paciente com trauma craniano, por exemplo, uma pupila que se torna progressivamente maior e não reage à luz, especialmente associada à deterioração do nível de consciência, pode indicar compressão do III nervo e herniação cerebral. É uma situação que exige resposta imediata, não apenas uma nova anotação no prontuário.

Por outro lado, alterações pupilares também podem ter origem ocular ou farmacológica. Adesivos de escopolamina, colírios, trauma ocular e contato acidental com determinados medicamentos podem produzir anisocoria e precisam ser considerados durante a investigação.

Dois exemplos da prática

Situação 1: durante a avaliação seriada de um paciente com traumatismo cranioencefálico, as pupilas estavam inicialmente com 3 mm e fotorreagentes bilateralmente. Algumas horas depois, a equipe identifica pupila direita com 5 mm, pouco reativa, associada à piora do nível de consciência. A mudança em relação ao padrão anterior é um dado neurológico relevante e deve ser comunicada imediatamente para avaliação da equipe.

Situação 2: um paciente internado apresenta pupilas de tamanhos diferentes, porém mantém o mesmo padrão documentado desde a admissão, sem alteração neurológica ou ocular associada. Nesse cenário, a anisocoria isolada não permite concluir que exista uma lesão cerebral; comparar com registros anteriores e avaliar a presença de sinais associados evita interpretações precipitadas.

Cuidados de enfermagem

Na avaliação neurológica, registre tamanho aproximado de cada pupila, simetria, formato e reação à luz, de acordo com o protocolo institucional. Evite registrar somente “PERRLA” quando uma descrição mais objetiva estiver disponível, principalmente em pacientes críticos.

Compare sempre com a avaliação anterior. Se surgir anisocoria nova, alteração da reatividade, pupila fixa, mudança do nível de consciência, déficit motor, alteração da fala, ptose ou alteração dos movimentos oculares, comunique prontamente a equipe responsável. A avaliação pupilar deve fazer parte de um exame neurológico completo, e não ser interpretada isoladamente.

Quando houver pupillômetro disponível e indicação clínica, a pupillometria quantitativa pode complementar o exame manual, fornecendo medidas como diâmetro, velocidade de constrição e outros parâmetros objetivos.

Referências:

1. CARTER, Chris; NOTTER, Joy. Undertaking a neurological assessment. Nursing Standard, v. 39, n. 1, p. 45–50, 2024. Disponível em: PubMed – Undertaking a neurological assessment
2. ERNSTMEYER, Katharine; CHRISTMAN, Elizabeth (eds.). Nursing Skills: Chapter 6 – Neurological Assessment. 2. ed. Eau Claire: Chippewa Valley Technical College, 2023. Disponível em: NCBI Bookshelf – Neurological Assessment
3. AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY. Anisocoria. EyeWiki, 2026. Disponível em: EyeWiki – Anisocoria
4. AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY. Relative Afferent Pupillary Defect. EyeWiki, 2025. Disponível em: EyeWiki – Relative Afferent Pupillary Defect
5. MERCK MANUAL PROFESSIONAL EDITION. How to Assess the Cranial Nerves. 2026. Disponível em: Merck Manual – Cranial Nerve Assessment
6. NEUROCRITICAL CARE SOCIETY. Emergency Neurological Life Support: Approach to the Patient With Coma Protocol. 2025. Disponível em: Neurocritical Care Society – ENLS Coma Protocol