A Classificação de Child-Pugh, também conhecida como Escore de Child-Turcotte-Pugh (CTP), é uma das ferramentas mais utilizadas na hepatologia para avaliar a gravidade da doença hepática crônica, especialmente da cirrose. Ela permite estimar a capacidade funcional do fígado, prever o prognóstico do paciente, auxiliar na tomada de decisões terapêuticas e avaliar o risco de complicações e de mortalidade.

Na prática clínica, esse escore é utilizado por médicos, enfermeiros e outros profissionais da saúde para acompanhar pacientes com doenças hepáticas avançadas, orientar a indicação de transplante hepático e estimar os riscos antes de procedimentos cirúrgicos.

Embora atualmente existam outros escores, como o MELD (Model for End-stage Liver Disease), a Classificação de Child-Pugh continua sendo extremamente importante por ser simples, rápida e baseada em informações facilmente obtidas durante a avaliação clínica.

Hoje você entenderá como funciona esse escore, como calcular sua pontuação, quais parâmetros são avaliados, suas vantagens, limitações e quais são os cuidados de enfermagem mais importantes.

O que é a Classificação de Child-Pugh?

A Classificação de Child-Pugh é um sistema de pontuação criado para avaliar o grau de comprometimento da função hepática em pacientes com cirrose.

Ela foi desenvolvida inicialmente por Child e Turcotte, em 1964, para estimar o risco cirúrgico em pacientes submetidos a cirurgias para hipertensão portal. Posteriormente, em 1973, Pugh e colaboradores modificaram a classificação, substituindo o estado nutricional pelo valor da Razão Normalizada Internacional (INR), tornando-a mais objetiva e amplamente utilizada.

Hoje, ela é empregada para:

• avaliar a gravidade da cirrose;
• estimar a sobrevida do paciente;
• orientar decisões terapêuticas;
• avaliar o risco de cirurgias;
• auxiliar na indicação de transplante hepático;
• prever complicações relacionadas à insuficiência hepática.

O que a Classificação de Child-Pugh avalia?

O escore avalia cinco parâmetros: Dois deles são clínicos, três são laboratoriais. Cada parâmetro recebe uma pontuação de 1 a 3 pontos.

Ao final, a soma define a classe do paciente. Os cinco critérios são:

• Bilirrubina total;
• Albumina sérica;
• INR (Razão Normalizada Internacional);
• Ascite;
• Encefalopatia hepática.

Como funciona a pontuação?

Cada variável recebe uma pontuação conforme sua gravidade.

Ao somar os cinco critérios, obtém-se a pontuação total.

Como interpretar o resultado?

Após calcular os pontos, o paciente é classificado em uma das três categorias.

Child-Pugh A (5 a 6 pontos)

Representa doença hepática compensada. O fígado ainda consegue realizar grande parte de suas funções.

Esses pacientes apresentam:

• melhor prognóstico;
• menor mortalidade;
• menor risco cirúrgico;
• maior sobrevida.

A sobrevida estimada em um ano costuma ser superior a 95%.

Child-Pugh B (7 a 9 pontos)

Representa comprometimento funcional moderado. Nessa fase, já podem surgir complicações importantes da cirrose.

Entre elas:

• ascite;
• varizes esofágicas;
• encefalopatia hepática;
• edema;
• alterações da coagulação.

A sobrevida diminui quando comparada ao estágio A. Esses pacientes exigem acompanhamento mais próximo.

Child-Pugh C (10 a 15 pontos)

É o estágio mais grave. Indica insuficiência hepática avançada e o risco de complicações e mortalidade é elevado. São pacientes que frequentemente apresentam:

• ascite volumosa;
• encefalopatia recorrente;
• icterícia intensa;
• alterações importantes da coagulação;
• insuficiência renal associada.

Muitos tornam-se candidatos ao transplante hepático.

Entendendo cada parâmetro

Bilirrubina

A bilirrubina é um pigmento produzido pela degradação das hemácias. O fígado saudável consegue metabolizá-la e eliminá-la pela bile e quando o fígado perde essa capacidade, ocorre aumento da bilirrubina no sangue, provocando icterícia. Quanto maior a bilirrubina, maior tende a ser a gravidade da doença hepática.

Albumina

A albumina é uma proteína produzida exclusivamente pelo fígado. Ela possui diversas funções importantes:

• manter a pressão oncótica;
• transportar hormônios;
• transportar medicamentos;
• transportar vitaminas.

Na insuficiência hepática sua produção diminui. Consequentemente surgem:

• edema;
• ascite;
• desnutrição.

INR

O INR mede a capacidade do sangue coagular. Como o fígado produz praticamente todos os fatores de coagulação, sua falência leva ao aumento do INR. Quanto maior o INR, menor é a capacidade de coagulação.

É importante lembrar que pacientes em uso de anticoagulantes podem apresentar INR elevado por causa da medicação, e não apenas pela função hepática. Nesses casos, a interpretação deve ser individualizada.

Ascite

A ascite corresponde ao acúmulo de líquido na cavidade abdominal e é uma das complicações mais frequentes da cirrose. Sua presença indica piora da hipertensão portal e redução da função hepática.

A avaliação considera:

• ausência;
• leve e controlada;
• importante ou refratária ao tratamento.

Encefalopatia hepática

É uma alteração neurológica causada pelo acúmulo de substâncias tóxicas, principalmente amônia, que deixam de ser metabolizadas pelo fígado, podendo variar desde pequenas alterações cognitivas até coma.

Os principais sintomas incluem:

• sonolência;
• inversão do ciclo sono-vigília;
• confusão mental;
• fala lenta;
• tremor tipo asterix;
• desorientação;
• coma.

Exemplo prático de cálculo

Imagine um paciente com:

• Bilirrubina: 3,8 mg/dL → 3 pontos
• Albumina: 2,9 g/dL → 2 pontos
• INR: 2,0 → 2 pontos
• Ascite leve → 2 pontos
• Encefalopatia grau I → 2 pontos

Total:

3 + 2 + 2 + 2 + 2 = 11 pontos

Resultado:

Child-Pugh Classe C

Isso indica doença hepática avançada, alto risco de complicações e necessidade de avaliação especializada.

Quais doenças utilizam esse escore?

Principalmente:

• cirrose alcoólica;
• cirrose por hepatites virais;
• esteato-hepatite associada à síndrome metabólica (MASH, anteriormente NASH);
• hepatite autoimune;
• colangite biliar primária;
• colangite esclerosante primária;
• hemocromatose;
• doença de Wilson;
• outras hepatopatias crônicas.

Qual a diferença entre Child-Pugh e MELD?

Embora ambos avaliem pacientes com cirrose, possuem objetivos diferentes.

Child-Pugh

• avalia função hepática;
• utiliza parâmetros clínicos e laboratoriais;
• simples;
• muito utilizado na prática clínica.

MELD

• utiliza fórmula matemática;
• baseia-se em creatinina, bilirrubina, INR e, na versão MELD-Na, sódio sérico;
• estima mortalidade em curto prazo;
• é utilizado para priorização na fila de transplante hepático em muitos países, incluindo o Brasil.

Na prática, ambos são frequentemente utilizados de forma complementar.

Limitações da Classificação de Child-Pugh

Apesar de muito útil, ela apresenta algumas limitações.

A avaliação da ascite e da encefalopatia depende da interpretação clínica, podendo haver variações entre observadores.

Além disso, não considera outros fatores importantes, como:

• função renal;
• sódio sérico;
• pressão portal;
• idade;
• outras doenças associadas.

Mesmo assim, continua sendo um dos escores mais utilizados mundialmente.

Você sabia?

A Classificação de Child-Pugh é utilizada há mais de cinco décadas e permanece como uma das ferramentas mais conhecidas na hepatologia. Ela é recomendada em diversas diretrizes internacionais para avaliar a gravidade da cirrose e auxiliar na escolha de tratamentos.

Pacientes classificados como Child-Pugh C apresentam risco significativamente maior de complicações pós-operatórias, razão pela qual o escore também é amplamente empregado na avaliação do risco cirúrgico. Diversos medicamentos têm sua dose ajustada ou são contraindicados em pacientes com comprometimento hepático grave (Child-Pugh B ou C), devido ao risco aumentado de acúmulo e toxicidade.

Cuidados de enfermagem

A equipe de enfermagem desempenha papel fundamental no acompanhamento de pacientes com cirrose e insuficiência hepática. Entre os principais cuidados estão:

• Realizar avaliação clínica diária, observando sinais de piora da função hepática.
• Monitorar nível de consciência, identificando precocemente alterações compatíveis com encefalopatia hepática.
• Avaliar diariamente a presença de ascite, edema periférico e aumento da circunferência abdominal.
• Controlar rigorosamente o balanço hídrico.
• Monitorar peso corporal diariamente, preferencialmente no mesmo horário.
• Observar sinais de sangramento, como hematêmese, melena, equimoses, petéquias e sangramento gengival.
• Monitorar resultados laboratoriais, incluindo hemograma, bilirrubina, albumina, INR, creatinina e eletrólitos.
• Administrar medicamentos conforme prescrição, como diuréticos, lactulose, rifaximina, albumina humana e outros.
• Orientar dieta conforme recomendação médica e nutricional, controlando sódio em pacientes com ascite e garantindo ingestão proteica adequada, salvo contraindicações específicas.
• Manter vigilância para sinais de infecção, já que pacientes cirróticos apresentam maior susceptibilidade a infecções bacterianas.
• Orientar paciente e familiares sobre adesão ao tratamento, abstinência de álcool quando aplicável, vacinação e necessidade de acompanhamento regular.

A Classificação de Child-Pugh permanece como uma ferramenta simples, prática e extremamente útil para avaliar a gravidade da cirrose hepática. Ao combinar parâmetros clínicos e laboratoriais, ela permite estimar o prognóstico, orientar condutas terapêuticas e auxiliar na avaliação do risco cirúrgico e da necessidade de transplante hepático.

Para os profissionais e estudantes de enfermagem, compreender esse escore é essencial, pois muitos pacientes internados em enfermarias, unidades de terapia intensiva e ambulatórios de hepatologia são classificados por meio dele. Conhecer seus critérios facilita a interpretação do estado clínico, contribui para um cuidado mais seguro e permite identificar precocemente sinais de descompensação hepática.

Referências:

1. PUGH, R. N. H. et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. British Journal of Surgery, v. 60, n. 8, p. 646-649, 1973. Disponível em: https://bjssjournals.onlinelibrary.wiley.com 
2. KUMAR, V. et al. Robbins & Cotran: Bases Patológicas das Doenças. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.
3. KASPER, D. L. et al. Medicina Interna de Harrison. 21. ed. Porto Alegre: AMGH, 2022.
4. EASL. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology, 2018. Disponível em: https://easl.eu
5. AASLD. Practice Guidance on Cirrhosis and Portal Hypertension. Disponível em: https://www.aasld.org
6. BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Cirrose Hepática e suas Complicações. Disponível em: https://www.gov.br/saude
7. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2022.

8. BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos clínicos em hepatologia. Brasília: Ministério da Saúde, 2023. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br.