O detalhe que muda tudo em segurança do paciente é simples: nem todo incidente causa dano e nem todo erro chega ao paciente. Saber diferenciar essas situações ajuda a equipe a agir corretamente e evita que um quase erro seja tratado como se fosse um evento adverso.

O que é evento adverso?

Evento adverso (EA) é um incidente que resulta em dano ao paciente durante a assistência à saúde. Esse dano pode ser físico, psicológico ou outro prejuízo relacionado ao cuidado prestado, e o evento pode ocorrer com ou sem um erro intencional ou não intencional do profissional.

Uma queda durante a internação que provoca uma lesão, uma administração incorreta de medicamento que causa dano ou uma falha assistencial que resulta em prejuízo ao paciente são exemplos de situações que podem ser classificadas como eventos adversos, conforme a análise do caso.

Incidente, near miss e evento adverso

Esses termos não são sinônimos. Incidente é o evento ou circunstância que poderia ter causado ou causou dano ao paciente — é a categoria mais ampla. Dentro dele, um near miss é o incidente que não chega a atingir o paciente, e o evento adverso é o incidente que atinge o paciente e resulta em dano.

Para entender a fundo a diferença entre os quatro níveis de classificação — incluindo o incidente sem dano — e ver a pergunta que resolve qualquer dúvida na hora da prova, veja nosso post completo: Incidente, Near Miss e Evento Adverso: Aprenda a Diferenciar.

Por que notificar?

Notificar não significa simplesmente apontar quem errou. A investigação procura compreender o que aconteceu, quais fatores contribuíram e quais barreiras podem ser fortalecidas para reduzir a possibilidade de repetição.

O Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) coordena ações de segurança, acompanha incidentes e participa da análise e implementação de medidas preventivas nos serviços abrangidos pela regulamentação.

Um exemplo comum aparece quando uma queda ocorre durante a transferência de um paciente. Além de avaliar o dano e prestar assistência imediata, a análise precisa olhar para o contexto: condição clínica, necessidade de auxílio, organização do ambiente, disponibilidade de equipamentos, comunicação entre profissionais e adequação das medidas preventivas. O objetivo é encontrar oportunidades de melhoria, não apenas registrar que “o paciente caiu”.

O que fazer diante de um evento?

A prioridade é cuidar do paciente e reduzir o dano. Depois, a ocorrência deve ser comunicada e registrada conforme o fluxo institucional, com informações objetivas sobre o que aconteceu.

Evite registros baseados em julgamentos, acusações ou conclusões que não foram investigadas. Descreva o fato, as condições observadas, as medidas adotadas e a resposta do paciente.

Como Notificar um Evento Adverso?

A notificação ao sistema nacional é feita pelo serviço de saúde no Notivisa – módulo Assistência à Saúde. O prazo varia conforme a gravidade: quando ocorre óbito atribuído a evento adverso, a notificação deve ser feita em até 72 horas; os demais eventos seguem o prazo regulamentar estabelecido pela instituição.

O Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), previsto pela RDC nº 36/2013, é responsável por coordenar essas ações — ele acompanha os incidentes notificados, participa da análise dos fatores contribuintes e conduz a implementação de medidas preventivas dentro do serviço de saúde.

Na prática, isso significa que notificar não é uma formalidade isolada: o NSP usa cada registro para identificar padrões — por exemplo, se várias quedas aconteceram durante transferências no mesmo turno, ou se um mesmo tipo de erro de medicação se repete entre plantões diferentes — e a partir daí propor barreiras reais, não apenas cobrar o profissional envolvido.

Cuidados de enfermagem

Diante de um incidente ou evento adverso, a equipe deve:

• priorizar a avaliação e segurança do paciente;
• comunicar imediatamente a ocorrência conforme o protocolo institucional;
• registrar objetivamente o que aconteceu e as condutas realizadas;
• preservar informações importantes para a investigação;
• colaborar com o NSP e com a análise dos fatores contribuintes;
• acompanhar as medidas preventivas definidas para reduzir a recorrência.

A prevenção depende de barreiras que funcionem no cotidiano: identificação correta, comunicação efetiva, protocolos, conferências, ambiente seguro e treinamento contínuo. A RDC nº 36/2013 estabelece ações para segurança do paciente e prevê a atuação do NSP na gestão de riscos, análise de incidentes e implementação de medidas preventivas.

Um erro que quase aconteceu também ensina

Se o medicamento errado foi separado, mas identificado antes de chegar ao paciente, não houve evento adverso. Houve um incidente sem dano, que pode ser classificado como near miss quando a situação foi interceptada antes de atingir o paciente.

Essa diferença é fundamental porque uma cultura de segurança precisa permitir que esses acontecimentos sejam reconhecidos e analisados. O fato de ninguém ter sofrido dano não significa que o processo esteja seguro.

A própria Anvisa mantém a notificação e investigação de incidentes como instrumentos de gestão de riscos e, no Plano Integrado 2026–2030, reforça a vigilância, notificação e investigação de incidentes e eventos adversos relacionados à assistência à saúde.

Referências:

1. BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Resolução RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Brasília, DF: Anvisa, 2013. RDC nº 36/2013 – Anvisa
2. BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Plano Integrado para Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde 2026–2030. Brasília, DF: Anvisa, 2026. Plano Integrado 2026–2030 – Anvisa
3. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. O que são eventos adversos? Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2025. FAQ sobre eventos adversos – Ministério da Saúde
4. BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Notificação de incidentes e eventos adversos relacionados à assistência à saúde. Brasília, DF: Anvisa. Notificação de incidentes e eventos adversos – Anvisa