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Ácido Acetilsalicílico (AAS): Indicações, Mecanismo de Ação e Curiosidades

O ácido acetilsalicílico, conhecido popularmente como AAS, é um dos medicamentos mais antigos e utilizados na história da medicina. Presente em praticamente todos os serviços de saúde, ele possui múltiplas indicações terapêuticas, desde o alívio da dor até a prevenção de eventos cardiovasculares.

Para a enfermagem, compreender o funcionamento do AAS, suas indicações, riscos e cuidados é fundamental para garantir uma administração segura e uma assistência de qualidade ao paciente.

Do Salgueiro ao Laboratório: Uma Breve História

A história do AAS começou muito antes da síntese química em laboratório. Civilizações antigas, como os egípcios e os gregos, já utilizavam extratos da casca do salgueiro (Salix) para tratar febre e dores. Hipócrates, o pai da medicina, prescrevia infusões de casca de salgueiro para mulheres em trabalho de parto. O segredo estava na salicina, que o corpo converte em ácido salicílico.

No entanto, o ácido salicílico puro era extremamente agressivo para o estômago. Foi apenas em 1897 que o químico Felix Hoffmann, da Bayer, conseguiu sintetizar uma forma mais estável e menos irritante: o Ácido Acetilsalicílico. A partir daí, o medicamento se tornou um sucesso mundial, sendo inclusive o primeiro remédio a ser enviado ao espaço no kit de primeiros socorros da missão Apollo 11.

O que é o Ácido Acetilsalicílico (AAS)?

O ácido acetilsalicílico é um fármaco pertencente ao grupo dos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Ele apresenta três principais ações terapêuticas: analgésica, antipirética e anti-inflamatória. Em doses menores, possui importante efeito antiplaquetário, sendo amplamente utilizado na prevenção de doenças cardiovasculares.

Seu uso é extremamente difundido tanto em ambiente hospitalar quanto ambulatorial, estando presente em protocolos de emergência, cardiologia, neurologia e clínica médica.

Como o AAS Funciona: O Mecanismo que Todo Enfermeiro Deve Saber

Para entender o AAS, precisamos falar sobre as enzimas ciclooxigenases, as famosas COX-1 e COX-2. O AAS age inibindo essas enzimas, o que impede a cascata de produção das prostaglandinas e dos tromboxanos. As prostaglandinas são responsáveis por sensibilizar os receptores da dor e mediar o processo inflamatório e a febre.

O grande diferencial do AAS em relação a outros anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) é que a sua inibição da COX-1 nas plaquetas é irreversível. Uma vez que a plaqueta é exposta ao AAS, ela perde a capacidade de se agregar pelo resto da sua vida útil, que dura cerca de 7 a 10 dias. É por isso que o medicamento é tão eficaz na prevenção de eventos cardiovasculares, mas também é o motivo pelo qual deve ser suspenso dias antes de procedimentos cirúrgicos.

Indicações de Uso e Dosagens Clínicas

As indicações do AAS variam drasticamente conforme a dose administrada. Em doses mais elevadas, geralmente entre 500 mg e 1000 mg, ele atua como analgésico e antipirético, combatendo dores leves a moderadas e febre. Em doses ainda maiores, pode ser usado pelo seu efeito anti-inflamatório em doenças como a artrite reumatoide, embora hoje existam opções mais modernas para esse fim.

Na cardiologia, utilizamos a chamada “dose infantil” ou dose de manutenção, que varia de 75  mg a 100 mg por dia. Nessa dosagem, o objetivo não é tirar a dor, mas sim garantir o efeito antiagregante plaquetário. Ele é indicado para a prevenção secundária em pacientes que já sofreram Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) ou Acidente Vascular Cerebral (AVC), e também como protocolo imediato na suspeita de um evento isquêmico agudo.

A Síndrome de Reye: O Perigo Oculto na Pediatria

Um detalhe crucial para a enfermagem pediátrica é a contraindicação do AAS em crianças e adolescentes com sintomas virais, como gripe ou varicela. O uso do medicamento nesses casos está associado à Síndrome de Reye, uma condição rara, mas extremamente grave e potencialmente fatal, que causa edema cerebral e degeneração gordurosa do fígado.

Por esse motivo, o enfermeiro deve sempre questionar os pais sobre a administração de qualquer medicamento que contenha salicilatos em crianças febris, reforçando que o paracetamol ou a dipirona são opções muito mais seguras para essa faixa etária.

Apresentações e Vias de Administração

O AAS pode ser encontrado em diversas apresentações, como comprimidos simples, comprimidos revestidos, comprimidos efervescentes e formulações mastigáveis.

A via oral é a mais utilizada. Em situações específicas, como na emergência cardiológica, pode ser administrado por via oral mastigável para rápida absorção.

A enfermagem deve sempre observar se o paciente possui dificuldade de deglutição, risco de broncoaspiração ou restrição de via oral antes da administração.

Efeitos Adversos e Riscos do AAS

Apesar de ser um medicamento amplamente utilizado, o AAS não é isento de riscos.

Os principais efeitos adversos estão relacionados ao trato gastrointestinal, como dor epigástrica, gastrite, náuseas, vômitos e risco de sangramento digestivo.

O uso prolongado pode levar à formação de úlceras gástricas. Outro risco importante é o sangramento, devido à sua ação antiplaquetária. Pacientes em uso de AAS devem ser monitorados quanto a sinais de hemorragia, como gengivorragia, hematúria, melena e equimoses.

Em crianças e adolescentes, o AAS é contraindicado em infecções virais devido ao risco da Síndrome de Reye, uma condição rara, porém grave, que afeta o fígado e o sistema nervoso central.

Contraindicações do AAS

O AAS é contraindicado em pacientes com histórico de alergia ao medicamento ou a outros anti-inflamatórios não esteroides.

Também não deve ser utilizado em pessoas com úlcera péptica ativa, sangramentos gastrointestinais, distúrbios hemorrágicos, insuficiência renal grave e asma induzida por AINEs.

Gestantes, especialmente no terceiro trimestre, devem utilizar o medicamento apenas sob rigorosa orientação médica.

Cuidados de Enfermagem na Administração do AAS

A enfermagem possui papel essencial na administração segura do ácido acetilsalicílico:

  • Antes da administração, é fundamental verificar se o paciente possui histórico de alergias, sangramentos, uso de anticoagulantes ou doenças gástricas.
  • Deve-se observar a prescrição quanto à dose correta e finalidade terapêutica, pois doses analgésicas são diferentes das doses antiplaquetárias.
  • É importante orientar o paciente a ingerir o medicamento após as refeições, quando possível, para reduzir a irritação gástrica.
  • A equipe de enfermagem deve monitorar sinais de sangramento, dor abdominal, vômitos com sangue ou fezes escuras.
  • Em pacientes idosos, deve-se redobrar a atenção devido ao maior risco de efeitos adversos.
  • Também é necessário orientar o paciente a não fazer uso concomitante com outros anti-inflamatórios sem prescrição médica.

Uso do AAS na Emergência

Na suspeita de infarto agudo do miocárdio, o AAS é um dos primeiros medicamentos administrados, pois reduz rapidamente a agregação plaquetária e ajuda a limitar a formação do trombo coronariano.

Nesses casos, o comprimido costuma ser mastigável para acelerar a absorção.

A enfermagem deve estar atenta às contraindicações antes da administração, como histórico de sangramento ativo ou alergia.

Curiosidades sobre o Ácido Acetilsalicílico

  • O nome “aspirina” tornou-se tão popular que é frequentemente utilizado como sinônimo de AAS, embora seja uma marca comercial.
  • Estudos científicos continuam investigando possíveis benefícios do AAS na prevenção de alguns tipos de câncer, especialmente o câncer colorretal, em determinados grupos de risco.
  • É considerado um dos medicamentos mais estudados da história da farmacologia.

O ácido acetilsalicílico é um medicamento de grande importância clínica, com múltiplas aplicações terapêuticas. Apesar de ser amplamente utilizado, seu uso exige atenção quanto às doses, contraindicações e efeitos adversos.

O conhecimento da enfermagem sobre o AAS contribui diretamente para a segurança do paciente, prevenção de eventos adversos e melhor adesão ao tratamento.

Entender como ele age, quando é indicado e quais cuidados devem ser tomados é parte essencial da prática profissional responsável e baseada em evidências.

Referências:

  1. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Bulário Eletrônico: Ácido Acetilsalicílico. Brasília: Anvisa, 2023. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/. 
  2. BRUNTON, Laurence L.; HILAL-DANDAN, Randa; KNOLLMANN, Björn C. As Bases Farmacológicas da Terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Porto Alegre: AMGH, 2019.
  3. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO (COREN-SP). Guia de Bolso de Farmacologia para Enfermagem. São Paulo: COREN-SP, 2021. Disponível em: https://portal.coren-sp.gov.br. 
  4. KATZUNG, Bertram G. Farmacologia Básica e Clínica. 14. ed. Porto Alegre: AMGH, 2017.
  5. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Bulário eletrônico: ácido acetilsalicílico. Brasília: ANVISA, 2023. Disponível em:
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  6. KATZUNG, B. G.; TREVOR, A. J. Farmacologia básica e clínica. 14. ed. Porto Alegre: AMGH, 2018.
  7. RANG, H. P. et al. Farmacologia. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
  8. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC). Diretriz de prevenção cardiovascular. São Paulo: SBC, 2019. Disponível em:
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  9. BRUNTON, L. L.; HILAL-DANDAN, R.; KNOLLMANN, B. C. Goodman & Gilman: As bases farmacológicas da terapêutica. 13. ed. Porto Alegre: AMGH, 2019.

  10. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Model List of Essential Medicines. Geneva: WHO, 2023. Disponível em: https://www.who.int/teams/health-product-and-policy-standards/essential-medicines

Flebotomia (Dissecção Venosa): conceitos, indicações e cuidados de enfermagem

A flebotomia, também conhecida como dissecção venosa, é um procedimento invasivo utilizado para obtenção de acesso venoso quando as tentativas convencionais falham. Embora não seja um procedimento de rotina, seu conhecimento é fundamental para a enfermagem, especialmente em contextos de urgência, terapia intensiva e pacientes com acesso venoso difícil.

Compreender a flebotomia vai além da técnica em si. Envolve reconhecer indicações, riscos, cuidados antes, durante e após o procedimento, além do papel essencial da enfermagem na segurança do paciente.

O que é flebotomia (dissecção venosa)?

A flebotomia é um procedimento cirúrgico no qual uma veia é exposta por meio de incisão na pele para permitir a inserção direta de um cateter ou cânula venosa. Diferente da punção venosa periférica, na flebotomia a veia é visualizada diretamente, o que garante maior precisão na introdução do dispositivo.

Esse procedimento é realizado por profissional médico capacitado, mas a enfermagem tem papel fundamental no preparo do paciente, na assistência durante o ato e nos cuidados posteriores.

Indicações e Escolha do Sítio Anatômico

A flebotomia não é a primeira escolha, mas sim um recurso de exceção. Ela é indicada quando todas as tentativas de acesso venoso periférico falharam e o acesso venoso central (por punção de subclávia ou jugular) não é possível ou é contraindicado no momento. É um procedimento salvador em casos de ressuscitação volêmica rápida.

Os locais mais comuns para a realização da dissecção são a veia safena magna, na altura do maléolo medial (tornozelo), e as veias basílica ou cefálica, na dobra do cotovelo ou no braço. A veia safena é frequentemente a preferida em situações de trauma, pois é uma estrutura anatômica constante, fácil de localizar e permite que a equipe trabalhe no tronco e braços do paciente enquanto o acesso é estabelecido na perna.

Situações comuns incluem pacientes em choque, grandes queimados, politraumatizados, pacientes críticos com uso prolongado de acessos venosos ou indivíduos com histórico de uso frequente de drogas intravenosas.

Em alguns contextos, a flebotomia também é utilizada quando há necessidade imediata de acesso venoso confiável e rápido, especialmente em emergências.

Diferença entre flebotomia e outros acessos venosos

É importante não confundir flebotomia com punção venosa periférica ou acesso venoso central. Na punção periférica, a veia não é visualizada diretamente. Já no acesso central, o cateter é inserido em grandes vasos, como a veia jugular ou subclávia, geralmente com auxílio de técnica mais avançada.

A flebotomia ocupa um lugar intermediário: é mais invasiva que a punção periférica, porém menos complexa que alguns acessos centrais, sendo uma alternativa valiosa quando outras opções falham.

Como o procedimento é realizado?

Para que a flebotomia ocorra sem intercorrências, o profissional de enfermagem deve organizar o material com antecedência. O kit básico inclui um conjunto de pequena cirurgia (bisturi, pinças hemostáticas do tipo Kelly ou Mosquito, porta-agulhas e tesoura), além de fios de sutura (geralmente seda ou algodão 3-0 ou 4-0), anestésico local, luvas estéreis e o cateter venoso de calibre adequado.

O procedimento começa com a antissepsia rigorosa e a colocação de campos estéreis. Após a anestesia local, o médico realiza uma incisão transversal na pele.

Com a ajuda das pinças, a veia é isolada dos tecidos adjacentes. Um ponto importante que o estudante deve observar é que dois fios de sutura são passados por baixo da veia: um distal, que é amarrado para ocluir o fluxo e servir de guia, e um proximal, que servirá para fixar o cateter posteriormente. É feita uma pequena abertura na veia (venotomia), o cateter é inserido, testado quanto ao refluxo e permeabilidade, e finalmente a pele é suturada.

Riscos e complicações associadas à flebotomia

Por se tratar de um procedimento invasivo, a flebotomia não está isenta de riscos. Entre as principais complicações estão infecção local, sangramento, hematoma, trombose venosa, lesão de estruturas adjacentes e extravasamento de soluções.

Esses riscos reforçam a importância da indicação criteriosa e da vigilância contínua da equipe de enfermagem no pós-procedimento.

Cuidados de enfermagem no pré-procedimento

Antes da flebotomia, a enfermagem deve realizar uma avaliação cuidadosa do paciente. Isso inclui verificar sinais vitais, nível de consciência, condições da pele e histórico de alergias, especialmente a anestésicos locais.

É fundamental orientar o paciente e/ou familiares sobre o procedimento, esclarecendo dúvidas e reduzindo ansiedade. A checagem de exames laboratoriais, como coagulograma, também pode ser necessária conforme prescrição médica.

O preparo adequado do material e a organização do ambiente são responsabilidades essenciais da equipe de enfermagem.

Cuidados de enfermagem durante o procedimento

Durante a flebotomia, a enfermagem deve manter rigorosa técnica asséptica, garantindo a segurança do paciente e prevenindo infecções. O monitoramento dos sinais vitais é indispensável, principalmente em pacientes instáveis.

Também é papel da enfermagem observar sinais de dor, desconforto ou alterações hemodinâmicas, comunicando imediatamente a equipe médica caso algo não evolua conforme o esperado.

Cuidados de enfermagem no pós-procedimento

Após a flebotomia, a atenção da enfermagem se volta para a prevenção de complicações. O local da dissecção deve ser avaliado frequentemente quanto a sinais de sangramento, hematoma, edema, dor, calor ou hiperemia.

A permeabilidade do cateter precisa ser testada regularmente, bem como a integridade do curativo. A troca do curativo deve seguir protocolos institucionais, sempre com técnica estéril.

A enfermagem também deve registrar detalhadamente no prontuário o procedimento realizado, local de inserção, condições do acesso e evolução do paciente.

Limitações e Tempo de Permanência

É importante que o estudante entenda que a flebotomia é um acesso temporário. Geralmente, recomenda-se que o cateter seja removido assim que o paciente estabilizar e for possível obter um acesso venoso de menor risco ou um acesso central definitivo.

O tempo de permanência raramente deve ultrapassar 72 a 96 horas, pois o risco de tromboflebite infecciosa aumenta exponencialmente após esse período. A retirada do cateter também exige cuidados, como a compressão local e a observação de sangramentos residuais.

A importância da flebotomia na prática da enfermagem

Embora menos frequente nos dias atuais, a flebotomia continua sendo um procedimento relevante, especialmente em contextos de emergência e cuidados críticos. Para a enfermagem, conhecer essa técnica fortalece o raciocínio clínico, amplia a capacidade de resposta diante de situações complexas e contribui para uma assistência segura e eficaz.

O cuidado vai muito além da técnica: envolve observação, registro, comunicação e humanização.

A flebotomia é um procedimento que exige conhecimento técnico, preparo adequado e vigilância constante. A enfermagem desempenha papel central em todas as etapas, desde o preparo até o acompanhamento pós-procedimento.

Dominar esse conteúdo é fundamental para estudantes e profissionais que desejam oferecer uma assistência qualificada, segura e baseada em boas práticas.

Referências:

  1. BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos de Suporte Avançado de Vida. Brasília: Ministério da Saúde, 2021. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br. 
  2. POTTER, Patricia A.; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de Enfermagem. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
  3. SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020. Disponível em: https://www.grupogen.com.br/. 
  4. TOWNSEND, Courtney M. et al. Sabiston: Tratado de Cirurgia. 20. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
  5. BRUNNER, L. S.; SUDDARTH, D. S. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020. Disponível em: https://www.grupogen.com.br
  6. BRASIL. Ministério da Saúde. Segurança do paciente: práticas seguras no uso de acessos venosos. Brasília, 2021. Disponível em: https://www.gov.br/saude
  7. INFUSION NURSES SOCIETY. Infusion Therapy Standards of Practice. 8th ed. Journal of Infusion Nursing, 2021. Disponível em: https://www.ins1.org

  8. SMELTZER, S. C. et al. Enfermagem médico-cirúrgica. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019. Disponível em: https://www.grupogen.com.br

Fototerapia e os cuidados de enfermagem

A fototerapia é um recurso terapêutico amplamente utilizado na área da saúde, especialmente na neonatologia e na dermatologia. Trata-se do uso controlado da luz para fins terapêuticos, capaz de promover benefícios clínicos importantes quando aplicada de forma correta e segura.

Na prática da enfermagem, a fototerapia exige conhecimento técnico, atenção contínua e cuidados específicos para evitar complicações. Compreender seus princípios, indicações e formas de aplicação é fundamental para garantir a eficácia do tratamento e a segurança do paciente.

O que é fototerapia?

A fototerapia é uma modalidade de tratamento que utiliza luz artificial com comprimento de onda específico para provocar reações químicas e biológicas no organismo. Essa luz pode ser emitida por lâmpadas fluorescentes, halógenas ou por dispositivos de LED.

O uso mais conhecido da fototerapia ocorre no tratamento da icterícia neonatal, mas também é aplicada em doenças dermatológicas, alterações metabólicas e algumas condições inflamatórias da pele.

O princípio básico da fototerapia é a capacidade da luz de modificar determinadas substâncias presentes no organismo, tornando-as mais fáceis de serem eliminadas.

A Fisiologia por Trás do Brilho Azul

Para entender a fototerapia, precisamos primeiro compreender o que ela combate. A bilirrubina é um subproduto da quebra dos glóbulos vermelhos. No recém-nascido, o fígado ainda é imaturo e muitas vezes não consegue processar essa bilirrubina (chamada de indireta ou não conjugada) de forma rápida o suficiente.

Como a bilirrubina indireta é lipossolúvel, ela tem afinidade por tecidos gordurosos e pelo sistema nervoso central, o que a torna perigosa.

O papel da luz azul, especificamente no comprimento de onda entre 425 nm e 475 nm, é realizar uma transformação química na pele do bebê. Através de processos chamados fotoisomerização e isomerização estrutural, a luz altera a estrutura molecular da bilirrubina indireta, transformando-a em lumirrubina. A grande mágica aqui é que a lumirrubina é hidrossolúvel, ou seja, ela pode ser excretada pela bile e pela urina sem precisar passar pelo processamento do fígado. É uma via alternativa de eliminação que a medicina utiliza para contornar a imaturidade hepática do neonato.

Indicações e Critérios para Início do Tratamento

Nem todo bebê com icterícia precisa de fototerapia. A decisão médica baseia-se em tabelas que cruzam o nível de bilirrubina sérica com a idade gestacional e o tempo de vida em horas. Recém-nascidos prematuros, por exemplo, têm limiares muito mais baixos para iniciar o tratamento do que bebês a termo.

A icterícia pode ser fisiológica, surgindo após as primeiras 24 a 36 horas de vida, ou patológica, que é aquela que aparece precocemente ou atinge níveis alarmantes rapidamente, muitas vezes por incompatibilidade sanguínea entre mãe e filho (como o sistema ABO ou Rh). A enfermagem desempenha um papel crucial na detecção precoce, observando a progressão cefalocaudal da icterícia através das Zonas de Kramer, onde a cor amarela começa na face e desce para o tronco e membros à medida que os níveis sanguíneos aumentam.

Outros usos da fototerapia

Além da neonatologia, a fototerapia é utilizada em diversas áreas da saúde. Na dermatologia, é indicada no tratamento de doenças como psoríase, vitiligo, dermatite atópica e algumas formas de acne.

Em pacientes adultos, também pode ser utilizada para tratamento de hiperbilirrubinemia, prurido associado a doenças hepáticas e algumas condições inflamatórias cutâneas.

Existem diferentes tipos de fototerapia, como a ultravioleta A (UVA), ultravioleta B (UVB) e luz azul, cada uma com indicação específica conforme a patologia.

Fototerapia no câncer e lesões pré-cancerosas

A fototerapia pode ser utilizada na forma de Terapia Fotodinâmica (TFD), que é diferente da fototerapia convencional da icterícia neonatal.

Na Terapia Fotodinâmica, aplica-se uma substância fotossensibilizante no paciente e, em seguida, expõe-se a área a um tipo específico de luz. Essa combinação produz radicais livres que destroem seletivamente as células doentes.

Ela é indicada principalmente para:

  • No tratamento de lesões pré-cancerosas da pele, como a queratose actínica, que pode evoluir para carcinoma espinocelular.
  • No tratamento de câncer de pele não melanoma, especialmente o carcinoma basocelular superficial.
  • Em alguns tumores superficiais, como câncer de esôfago inicial, pulmão em estágio inicial (lesões endobrônquicas), bexiga e cavidade oral.

Como tratamento paliativo, para redução de massa tumoral e alívio de sintomas como sangramentos e obstruções.

A grande vantagem é que a terapia fotodinâmica atua de forma localizada, preservando tecidos saudáveis ao redor.

Fototerapia no câncer de pele

Na dermatologia oncológica, a fototerapia é amplamente utilizada no manejo de:

  • Queratose actínica
  • Doença de Bowen (carcinoma in situ)
  • Carcinoma basocelular superficial
  • Lesões cutâneas pré-malignas

Além disso, pode ser utilizada para tratar efeitos colaterais de quimioterapia e radioterapia, como mucosite oral, utilizando laser de baixa intensidade (fotobiomodulação).

Fototerapia nos distúrbios do humor

A fototerapia também é utilizada em psiquiatria e saúde mental, principalmente no tratamento da depressão sazonal, conhecida como Transtorno Afetivo Sazonal (TAS).

Essa condição ocorre devido à menor exposição à luz solar, principalmente no inverno, alterando a produção de melatonina e serotonina.

A exposição controlada à luz branca intensa ajuda a:

  • Regular o ritmo circadiano
  • Reduzir sintomas depressivos
  • Melhorar disposição e energia
  • Diminuir sonolência diurna

Também vem sendo estudada como terapia complementar em:

  • Depressão maior
  • Transtorno bipolar (com cautela)
  • Ansiedade
  • Síndrome da fadiga crônica

Fototerapia nos distúrbios do sono

A luz é um dos principais reguladores do relógio biológico (ritmo circadiano). A fototerapia é indicada em pacientes com:

  • Insônia
  • Síndrome do atraso da fase do sono
  • Trabalhadores de turno noturno
  • Jet lag
  • Distúrbios do sono em idosos
  • Distúrbios do sono em pacientes com demência

Ela atua ajustando a produção de melatonina, melhorando:

  • Qualidade do sono
  • Tempo para adormecer
  • Regularidade do ciclo vigília-sono
  • Estado de alerta durante o dia

Outras indicações clínicas da fototerapia

Além das áreas citadas, a fototerapia também é usada em:

  • Vitiligo
  • Psoríase
  • Dermatite atópica
  • Acne inflamatória
  • Prurido associado à insuficiência renal crônica
  • Icterícia do adulto
  • Mucosite oral em pacientes oncológicos
  • Feridas crônicas (laser de baixa intensidade)
  • Reabilitação muscular e dor crônica

Tipos de equipamentos utilizados

Os equipamentos de fototerapia variam conforme o tipo de luz emitida e a finalidade terapêutica. Na neonatologia, são utilizados aparelhos com lâmpadas fluorescentes ou LED que emitem luz azul-esverdeada.

Há também mantas de fibra óptica, conhecidas como biliblanket, que permitem maior mobilidade do recém-nascido e contato com a mãe durante o tratamento.

Na dermatologia, os equipamentos podem emitir radiação UV controlada, sempre sob prescrição médica e monitoramento rigoroso.

Indicações clínicas da fototerapia

A principal indicação é a icterícia neonatal com níveis de bilirrubina acima dos valores considerados seguros para a idade e peso do recém-nascido. Outras indicações incluem doenças dermatológicas inflamatórias, distúrbios pigmentares da pele e algumas condições associadas à insuficiência hepática.

A decisão de iniciar a fototerapia deve sempre ser baseada em critérios clínicos e laboratoriais, conforme protocolos estabelecidos.

Riscos e efeitos adversos

Embora seja um tratamento seguro, a fototerapia não é isenta de riscos. Os efeitos adversos mais comuns incluem desidratação, aumento da temperatura corporal, irritação cutânea, diarreia e alterações no padrão de sono.

A exposição inadequada pode causar queimaduras leves, lesões oculares e aumento do risco de instabilidade térmica no recém-nascido.

Por isso, o monitoramento constante é indispensável durante todo o período de uso da fototerapia.

Cuidados de enfermagem na fototerapia

A enfermagem possui papel central na condução segura da fototerapia. Antes de iniciar o procedimento, é essencial verificar a prescrição médica, identificar corretamente o paciente e avaliar as condições clínicas.

No recém-nascido, deve-se manter o paciente despido, exceto pela fralda, para maximizar a área de exposição da pele à luz. Os olhos devem ser protegidos com óculos apropriados para evitar lesões na retina.

A equipe deve posicionar corretamente o equipamento, respeitando a distância recomendada entre a fonte de luz e o paciente, conforme orientação do fabricante.

Durante o tratamento, é necessário monitorar sinais vitais, temperatura corporal, hidratação, aspecto da pele e comportamento do paciente. O balanço hídrico deve ser rigorosamente controlado, pois a fototerapia aumenta a perda de líquidos.

A mudança de decúbito deve ser realizada periodicamente para garantir exposição uniforme da pele à luz. A higiene da pele deve ser mantida, evitando o uso de cremes ou óleos que possam interferir na absorção da luz.

É importante observar sinais de complicações, como hipertermia, lesões cutâneas, irritabilidade excessiva ou alterações nos exames laboratoriais.

Orientações à família

A enfermagem também tem papel educativo junto aos familiares, explicando o motivo da fototerapia, sua importância e os cuidados necessários durante o tratamento.

Muitos pais demonstram ansiedade ao ver o recém-nascido sob luz artificial, com olhos protegidos. Esclarecer que o procedimento é seguro e temporário ajuda a reduzir o medo e aumenta a adesão ao tratamento.

O estímulo ao aleitamento materno deve ser mantido sempre que possível, com interrupções breves da fototerapia para alimentação e cuidados básicos.

Importância da monitorização laboratorial

Durante o uso da fototerapia, os níveis de bilirrubina devem ser monitorados periodicamente para avaliar a eficácia do tratamento. A suspensão da fototerapia ocorre quando os valores retornam a níveis seguros para a idade do paciente.

A enfermagem deve estar atenta aos horários das coletas laboratoriais e ao registro adequado das informações no prontuário.

A fototerapia é um recurso terapêutico eficaz, seguro e amplamente utilizado na prática clínica, especialmente na assistência ao recém-nascido com icterícia. Seu sucesso depende diretamente da correta indicação, do uso adequado dos equipamentos e da atuação vigilante da equipe de enfermagem.

O conhecimento técnico, aliado à observação contínua e à humanização do cuidado, garante que o tratamento seja realizado de forma segura, prevenindo complicações e promovendo a recuperação do paciente.

Para o estudante e o profissional de enfermagem, compreender os fundamentos da fototerapia é essencial para uma prática clínica responsável e baseada em evidências científicas.

 

Referências:

  1. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics, v. 150, n. 3, 2022. Disponível em: https://publications.aap.org/pediatrics. 
  2. BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à Saúde do Recém-Nascido: guia para os profissionais de saúde. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/. 
  3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Icterícia no recém-nascido com idade gestacional > 35 semanas. Departamento de Neonatologia, 2021. Disponível em: https://www.sbp.com.br/. 
  4. TAMEZ, Eloísa A.; SILVA, Maria Jones P. Enfermagem na UTI Neonatal: Assistência ao Recém-Nascido de Alto Risco. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.
  5. BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_saude_recem_nascido_profissionais.pdf
  6. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Segurança no uso de equipamentos médicos. Brasília: ANVISA, 2022. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/tecnovigilancia
  7. KRAMER, L. I. Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn. American Journal of Diseases of Children, v. 118, p. 454–458, 1969. Disponível em: https://jamanetwork.com
  8. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Diretrizes para o manejo da icterícia neonatal. São Paulo: SBP, 2021. Disponível em: https://www.sbp.com.br
  9. RANG, H. P. et al. Farmacologia. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
  10. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Guidelines on neonatal jaundice and phototherapy. Geneva: WHO, 2022. Disponível em:
    https://www.who.int

Noripurum EV e IM: Diferenças, Indicações e Cuidados de Enfermagem

A deficiência de ferro é uma das condições clínicas mais comuns em todo o mundo e está diretamente relacionada à anemia ferropriva. Quando a reposição por via oral não é suficiente ou não é tolerada pelo paciente, o uso do ferro parenteral se torna uma alternativa eficaz. Entre os medicamentos mais utilizados no Brasil está o Noripurum®, disponível nas apresentações endovenosa (EV) e intramuscular (IM).

Apesar de possuírem o mesmo princípio ativo, essas duas formas de administração apresentam diferenças importantes quanto às indicações, riscos e cuidados de enfermagem. Entender essas diferenças é fundamental para garantir segurança ao paciente e evitar eventos adversos.

O que é o Noripurum?

O Noripurum é um medicamento à base de hidróxido de ferro III associado à sacarose (ou complexo férrico), indicado para o tratamento da deficiência de ferro quando a via oral é ineficaz ou contraindicada.

Ele é utilizado principalmente em pacientes com:

  • anemia ferropriva grave;
  • doenças inflamatórias intestinais;
  • insuficiência renal crônica;
  • sangramentos crônicos;
  • intolerância ao ferro oral;
  • necessidade de reposição rápida de ferro.

O ferro administrado por via parenteral é rapidamente incorporado à hemoglobina e aos estoques corporais, como ferritina e hemossiderina.

Indicações: Quando o Ferro Precisa Ser Injetável?

A indicação clássica para o uso do Noripurum parenteral ocorre quando a via oral falha. Isso pode acontecer em pacientes com doenças inflamatórias intestinais (como Doença de Crohn ou Colite Ulcerativa), pacientes que passaram por cirurgias bariátricas e perderam a capacidade de absorção, ou em casos de anemia grave onde a reposição precisa ser mais rápida do que o trato digestório consegue processar.

Também vemos muito o seu uso em pacientes renais crônicos que fazem hemodiálise, pois eles perdem ferro constantemente no processo e necessitam de uma reposição direta na corrente sanguínea. O cálculo da dose total necessária geralmente segue a Fórmula de Ganzoni, que leva em conta o peso do paciente e o déficit de hemoglobina:

Necessidade total de ferro [mg] = peso [kg] x (Hb alvo – Hb atual)  [g/dL] x 2,4

Diferenças entre Noripurum Endovenoso (EV) e Intramuscular (IM)

Noripurum Endovenoso (EV): Diluição e Vigilância

A apresentação EV é, hoje, a mais utilizada em ambiente hospitalar e ambulatorial. A grande vantagem é a possibilidade de administrar doses maiores de uma só vez, mas isso exige um rigor técnico absoluto. O Noripurum EV nunca deve ser administrado em bôlus direto (push).

A prática padrão exige a diluição exclusivamente em Soro Fisiológico 0,9. A estabilidade do medicamento é sensível, por isso não se utiliza Soro Glicosado. A velocidade de infusão é o fator crítico aqui: os primeiros 25 mg de ferro (cerca de 25 mL da solução preparada) devem ser infundidos lentamente como uma “dose teste”. O enfermeiro deve permanecer ao lado do paciente nos primeiros 15 minutos, observando sinais de anafilaxia, como prurido, hipotensão, dispneia ou dor torácica.

Se o paciente tolerar bem o início, a velocidade pode ser aumentada conforme o protocolo institucional, mas geralmente uma ampola diluída em 100  mL deve correr em, no mínimo, 30 minutos. Lembre-se: quanto maior a dose, maior o tempo de infusão.

Noripurum Intramuscular (IM): A Técnica em Z

O uso da via intramuscular tem caído em desuso, mas ainda é uma realidade em locais onde o acesso venoso é impossível ou em tratamentos domiciliares específicos. O maior temor da via IM é a tatuagem permanente na pele. O ferro é um pigmento escuro e, se houver refluxo do líquido para o tecido subcutâneo, ele mancha a pele de forma irreversível, causando um transtorno estético e psicológico para o paciente.

Para evitar isso, a enfermagem utiliza obrigatoriamente a Técnica em Z. Ela consiste em tracionar a pele lateralmente antes de introduzir a agulha. Após a injeção do medicamento e a retirada da agulha, a pele é solta, criando um trajeto em zigue-zague que “tranca” o medicamento dentro do músculo, impedindo o refluxo.

O local de escolha é sempre o quadrante superior externo do glúteo (região dorsoglútea ou ventroglútea), utilizando uma agulha longa (30 x 7 ou 30 x8) para garantir que o ferro chegue ao tecido muscular profundo. Jamais massageie o local após a aplicação, pois a massagem favorece o refluxo do medicamento para a pele.

Principais Riscos e Reações Adversas

O uso de ferro parenteral exige atenção rigorosa da equipe de enfermagem devido ao risco de reações adversas, principalmente nas primeiras administrações.

Entre os efeitos mais comuns estão:

  • náuseas;
  • tontura;
  • cefaleia;
  • gosto metálico na boca;
  • dor no local da aplicação (principalmente IM).

Reações mais graves incluem:

  • hipotensão;
  • taquicardia;
  • broncoespasmo;
  • urticária;
  • anafilaxia (rara, mas possível).

Por esse motivo, recomenda-se que a administração seja realizada em ambiente com suporte para emergências e com monitorização do paciente durante e após a infusão.

Cuidados de Enfermagem e Riscos Associados

Independentemente da via, o cuidado primordial é a monitorização de reações de hipersensibilidade. Embora o Noripurum seja mais seguro que as formulações antigas de ferro dextrano, o risco de choque anafilático ainda existe. Sempre tenha o carrinho de emergência por perto e confira se o paciente tem histórico de alergias a medicamentos.

No caso da administração EV, monitore rigorosamente o sítio de punção. O extravasamento de ferro no tecido subcutâneo causa dor intensa e uma mancha escura que pode levar meses ou anos para desaparecer, além de risco de inflamação local severa. Se houver qualquer sinal de edema ou dor no local da veia, interrompa a infusão imediatamente.

Outro ponto importante é a orientação ao paciente sobre os efeitos colaterais comuns, como gosto metálico na boca logo após a infusão, náuseas e, ocasionalmente, cefaleia. Informe também que o uso de ferro pode escurecer as fezes, o que é perfeitamente normal e não deve ser confundido com sangramento intestinal.

Cuidados de Enfermagem na Administração do Noripurum EV

  • Antes da administração, é fundamental conferir a prescrição médica, dose correta, diluição adequada e tempo de infusão. O acesso venoso deve estar pérvio e em boas condições.
  • Durante a infusão, o profissional deve observar sinais de reação adversa, como queda de pressão, dispneia, prurido ou dor torácica. O paciente deve ser orientado a comunicar qualquer sensação diferente imediatamente.
  • A infusão deve ser lenta, conforme protocolo institucional, geralmente diluída em solução de cloreto de sódio 0,9%. Nunca deve ser administrado em bolus rápido.
  • Após a administração, recomenda-se manter o paciente em observação por pelo menos 30 minutos, principalmente nas primeiras doses.

Cuidados de Enfermagem na Administração do Noripurum IM

  • A aplicação intramuscular exige técnica correta para evitar complicações locais. A técnica em Z é essencial para impedir o refluxo do medicamento e a pigmentação da pele.
  • O local preferencial é o músculo glúteo profundo, evitando áreas com inflamação ou lesões. Deve-se alternar os locais de aplicação em tratamentos prolongados.
  • É importante informar o paciente sobre a possibilidade de dor local e escurecimento da pele, além de orientar para não massagear o local após a aplicação.
Característica Noripurum EV Noripurum IM
Diluição Obrigatória em Soro Fisiológico 0,9% Sem diluição (uso direto)
Técnica Infusão lenta em bomba ou gotejamento Técnica em Z (profunda)
Principal Risco Anafilaxia e flebite Mancha cutânea permanente
Dose Teste Recomendada nos primeiros 15 min Não se aplica (monitorar após aplicação)
Volume Grande (diluído) Pequeno (máx 2  mL por local)

Importância do Monitoramento Laboratorial

A resposta ao tratamento deve ser acompanhada por exames laboratoriais periódicos. A enfermagem deve estar atenta à evolução dos níveis de hemoglobina e ferritina, comunicando alterações importantes à equipe médica.

O excesso de ferro também é prejudicial ao organismo, podendo causar sobrecarga férrica. Por isso, a reposição deve ser sempre baseada em parâmetros laboratoriais.

Papel da Enfermagem na Segurança do Paciente

A enfermagem exerce papel central na prevenção de eventos adversos relacionados ao Noripurum. Desde a preparação correta do medicamento até a observação clínica do paciente, cada etapa influencia diretamente na segurança do tratamento.

Educar o paciente, registrar reações, garantir técnica adequada e manter vigilância contínua são responsabilidades fundamentais da prática profissional.

O Noripurum EV e IM são opções eficazes no tratamento da deficiência de ferro, porém apresentam diferenças importantes quanto à forma de administração, segurança e conforto do paciente. Atualmente, a via endovenosa é a mais utilizada e recomendada em ambiente hospitalar, enquanto a via intramuscular tem uso cada vez mais limitado.

O conhecimento técnico da enfermagem sobre essas diferenças é essencial para garantir um cuidado seguro, humanizado e baseado em evidências científicas.

Referências:

  1. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Bula do Paciente e do Profissional: Noripurum (ferripolimaltose). Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/. 
  2. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO (COREN-SP). Uso Seguro de Medicamentos: Guia para Profissionais de Enfermagem. São Paulo: COREN-SP, 2020. Disponível em: https://portal.coren-sp.gov.br. 
  3. POTTER, Patricia A.; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de Enfermagem. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
  4. SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA (SBHH). Diretrizes para o tratamento da anemia ferropriva. 2022. Disponível em: https://www.sbhh.org.br/. 
  5. BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Anemia Ferropriva. Brasília: MS, 2018. Disponível em:
    https://www.gov.br/saude/pt-br
  6. ANVISA. Bula do medicamento Noripurum® Injetável. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/
  7. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
  8. KATZUNG, B. G.; TREVOR, A. J. Farmacologia Básica e Clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.

  9. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control. Geneva: WHO, 2001. Disponível em:
    https://www.who.int/publications/i/item/WHO-NHD-01.3

Cuidados de Enfermagem na Parada Cardiorrespiratória (PCR)

A parada cardiorrespiratória (PCR) é uma das situações mais críticas da prática assistencial. Ela representa a interrupção súbita da atividade mecânica eficaz do coração, levando à ausência de pulso, respiração e circulação sanguínea adequada. Nesse cenário, cada segundo importa, e a atuação da equipe de enfermagem é determinante para a sobrevida e o prognóstico do paciente.

Mais do que executar técnicas, o cuidado de enfermagem na PCR exige preparo, raciocínio clínico rápido, trabalho em equipe e conhecimento sólido dos protocolos de reanimação.

O que caracteriza uma Parada Cardiorrespiratória

A PCR é identificada clinicamente pela ausência de responsividade, ausência de respiração normal (ou gasping) e ausência de pulso central palpável. Esses sinais devem ser reconhecidos rapidamente, pois atrasos no início das manobras de reanimação aumentam significativamente o risco de morte e sequelas neurológicas.

As causas da PCR podem ser cardíacas, respiratórias, metabólicas, traumáticas ou decorrentes de eventos como hipóxia, distúrbios hidroeletrolíticos, choque e intoxicações.

A importância da enfermagem no atendimento à PCR

A enfermagem está, na maioria das vezes, na linha de frente do reconhecimento da PCR. Técnicos e enfermeiros são frequentemente os primeiros a identificar a deterioração clínica do paciente, seja em enfermarias, unidades de terapia intensiva, pronto atendimento ou até mesmo fora do ambiente hospitalar.

Uma resposta rápida, organizada e baseada em protocolos aumenta consideravelmente as chances de retorno da circulação espontânea (RCE).

Reconhecimento precoce e acionamento da equipe

Ao identificar um paciente inconsciente e sem respiração normal, o primeiro cuidado de enfermagem é confirmar rapidamente a PCR e acionar imediatamente o suporte avançado, chamando ajuda e solicitando o carrinho de emergência.

Enquanto o auxílio não chega, a enfermagem deve iniciar as manobras de reanimação cardiopulmonar, seguindo as recomendações atuais.

Início imediato da Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP)

A RCP de alta qualidade é o pilar do atendimento à PCR. A enfermagem deve garantir compressões torácicas eficazes, com profundidade adequada, frequência correta e mínimo de interrupções.

As compressões devem ser realizadas no centro do tórax, permitindo o retorno completo do tórax após cada compressão. A troca do profissional que realiza as compressões deve ocorrer regularmente para evitar fadiga, garantindo a qualidade da manobra.

A ventilação deve ser realizada de forma adequada, evitando hiperventilação, que pode comprometer o retorno venoso e a perfusão cerebral.

A Técnica que Salva: Compressões de Alta Qualidade

Não basta apenas apertar o peito do paciente. A ciência da ressuscitação moderna foca na qualidade. Para um estudante, o padrão deve ser: posicionar-se em um plano rígido, manter os braços esticados e comprimir o tórax em uma frequência de 100 a 120 batimentos por minuto. Uma dica prática é seguir o ritmo da música “Stayin’ Alive”.

A profundidade deve ser de 5 a 6 cm, permitindo sempre o retorno total do tórax após cada compressão. Esse retorno é vital, pois é nesse momento que o coração se enche de sangue novamente. Se você ficar “apoiado” no peito do paciente, o sangue não circula. Além disso, a cada dois minutos, os compressores devem trocar de posição. O cansaço é traiçoeiro e, após dois minutos, a qualidade da compressão cai drasticamente, mesmo que o profissional sinta que ainda tem força.

Uso do desfibrilador e reconhecimento dos ritmos

A enfermagem tem papel fundamental na rápida disponibilização e preparo do desfibrilador. Identificar se o ritmo é chocável ou não chocável direciona toda a condução da reanimação.

Ritmos como fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso exigem desfibrilação imediata. Já assistolia e atividade elétrica sem pulso requerem RCP contínua e administração de medicamentos conforme protocolo.

O conhecimento dos ritmos cardíacos e a agilidade na monitorização fazem parte das competências essenciais da enfermagem em situações de PCR.

A Organização do Carrinho de Emergência e as Drogas

Enquanto alguém comprime, outro profissional de enfermagem assume o carrinho de emergência e o monitor. O preparo das drogas é uma das tarefas mais críticas. A Adrenalina (Epinefrina) é a droga padrão, geralmente administrada a cada 3 a 5 minutos.

O cuidado de enfermagem aqui envolve não apenas a aspiração rápida, mas a técnica do “flush“: após cada medicação na veia, injetamos 20 mL de soro fisiológico e elevamos o membro do paciente por cerca de 10 a 20 segundos para que a droga chegue mais rápido à circulação central.

Se o ritmo for chocável (Fibrilação Ventricular ou Taquicardia Ventricular sem pulso), entra em cena a Amiodarona ou Lidocaína, conforme o protocolo de Suporte Avançado de Vida (ACLS). O enfermeiro deve estar atento à carga do desfibrilador e garantir que ninguém esteja encostando na cama no momento do choque. A segurança da equipe é tão importante quanto o atendimento ao paciente.

Garantia de vias aéreas e oxigenação

Outro cuidado essencial é a manutenção das vias aéreas pérvias e a oferta adequada de oxigênio. A enfermagem auxilia na ventilação com bolsa-válvula-máscara e, quando necessário, presta suporte à intubação orotraqueal realizada pelo profissional habilitado.

Após a via aérea avançada, é importante ajustar a ventilação de acordo com as recomendações, evitando excesso de volume ou frequência.

O Registro e o Papel do Cronometrista

Muitas vezes, o enfermeiro assume a função de líder ou de anotador. Registrar o horário de início da PCR, o tempo de cada ciclo, o momento em que as drogas foram aplicadas e o resultado dos choques é o que dá ordem ao caos. Sem um anotador preciso, a equipe pode se perder e administrar doses excessivas de medicação ou atrasar a troca de compressores.

Além disso, a enfermagem deve estar atenta às causas reversíveis da parada, os famosos “5Hs e 5Ts“ (Hipóxia, Hipovolemia, Hipotermia, H+ ou acidose, Hipo/Hipercalemia; Tensão no tórax, Tamponamento cardíaco, Toxinas, Trombose pulmonar e Trombose coronariana). Se o paciente parou por hipovolemia, por exemplo, não adiantará apenas dar choque; o cuidado de enfermagem será focado na reposição rápida de volume.

Monitorização e cuidados após o Retorno da Circulação Espontânea (RCE)

Quando ocorre o retorno da circulação espontânea, os cuidados de enfermagem não cessam. Pelo contrário, entram em uma fase ainda mais delicada, voltada à estabilização do paciente.

A enfermagem deve monitorar sinais vitais, nível de consciência, saturação de oxigênio, ritmo cardíaco, pressão arterial e perfusão periférica. O controle rigoroso da temperatura corporal, da glicemia e do equilíbrio hidroeletrolítico também é essencial.

Além disso, o suporte emocional à família e o registro detalhado de todo o atendimento fazem parte do cuidado integral.

Por fim, há um cuidado que muitas vezes esquecemos: a equipe. Após uma PCR, especialmente se o desfecho for negativo, é fundamental que a equipe faça um breve debriefing. Conversar sobre o que funcionou e o que pode melhorar humaniza o processo e reduz o estresse emocional de quem lida diariamente com o limiar entre a vida e a morte.

Cuidados de enfermagem relacionados à segurança e humanização

Mesmo em um cenário crítico como a PCR, a enfermagem deve manter uma postura ética, organizada e humanizada. Garantir privacidade, respeitar protocolos institucionais e atuar com comunicação clara entre os membros da equipe contribuem para um atendimento mais seguro.

O treinamento contínuo, a simulação realística e a atualização em protocolos como o BLS e o ACLS fortalecem a atuação da enfermagem e reduzem falhas durante o atendimento.

A atuação da enfermagem na parada cardiorrespiratória é decisiva para a sobrevida do paciente. Reconhecer precocemente a PCR, iniciar manobras de RCP de alta qualidade, utilizar corretamente o desfibrilador, administrar medicamentos com segurança e prestar cuidados pós-ressuscitação são responsabilidades que exigem preparo técnico e emocional.

Mais do que executar procedimentos, o cuidado de enfermagem na PCR representa compromisso com a vida, trabalho em equipe e excelência assistencial.

Referências:

  1. AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA). Destaques das Diretrizes de RCP e ACE de 2020 da American Heart Association. Disponível em: https://cpr.heart.org/-/media/cpr-files/cpr-guidelines-files/highlights/hghlts_2020_ecc_guidelines_portuguese.pdf. 
  2. BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos de Suporte Avançado de Vida. Brasília: Ministério da Saúde, 2021. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br. 
  3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC). Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiorrespiratória e Cuidados de Emergência. 2019. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/portal/abc/portugues/2019/v11303/pdf/11303025.pdf. 
  4. BRASIL. Ministério da Saúde. Atendimento às emergências cardiovasculares. Brasília, 2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude
  5. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018. Disponível em: https://www.elsevier.com
  6. SMELTZER, S. C. et al. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020. Disponível em:
    https://www.grupogen.com.br
  7. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Suporte avançado de vida em cardiologia (ACLS). São Paulo, 2021. Disponível em:https://www.cardiol.br

Sondas de alimentação: tipos, indicações e cuidados de enfermagem

A nutrição é uma parte essencial do tratamento de muitos pacientes hospitalizados. Quando a alimentação por via oral não é possível ou não é segura, as sondas de alimentação tornam-se fundamentais para garantir aporte nutricional adequado, manutenção da função intestinal e recuperação clínica.

Para a enfermagem, conhecer os tipos de sondas, suas indicações e os cuidados necessários é indispensável para prevenir complicações e promover segurança ao paciente.

O que são sondas de alimentação?

As sondas de alimentação são dispositivos médicos introduzidos no trato gastrointestinal com o objetivo de administrar dieta enteral, água e, em alguns casos, medicamentos. Elas podem ser utilizadas por curto, médio ou longo prazo, dependendo da condição clínica do paciente.

A escolha do tipo de sonda depende de fatores como tempo previsto de uso, nível de consciência, risco de aspiração, funcionamento do trato digestivo e diagnóstico médico.

Principais tipos de sondas de alimentação

Sondas de Curto Prazo: As Vias Nasais e Orais

As sondas introduzidas pelo nariz (nasais) ou pela boca (orais) são as mais comuns em ambientes hospitalares para pacientes que necessitam de suporte nutricional por um período de até quatro a seis semanas.

  • Sonda Nasogástrica (SNG) A famosa sonda de Levine, geralmente feita de PVC, é mais rígida e possui um calibre maior. Embora possa ser usada para alimentação em situações muito específicas e curtas, sua principal função na prática clínica é a descompressão gástrica (retirar ar ou líquidos do estômago) ou a drenagem. Para alimentação, ela é menos confortável e apresenta um risco maior de aspiração, já que o conteúdo é depositado diretamente no estômago, onde o refluxo é mais provável em pacientes acamados.
  • Sonda Nasoenteral (SNE) Diferente da gástrica, a sonda nasoenteral (como a Dobbhoff) é feita de poliuretano ou silicone, materiais muito mais flexíveis e confortáveis que não endurecem com o suco gástrico. Ela é mais fina e possui um fio-guia metálico para facilitar a introdução, além de um peso de tungstênio na ponta para ajudar o posicionamento. Sua ponta deve estar localizada no duodeno ou no jejuno. É a “queridinha” da nutrição enteral de curto prazo porque reduz significativamente o risco de pneumonia aspirativa, já que o alimento “pula” o estômago e vai direto para o intestino.
  • Sonda orogástrica: Introduzida pela boca até o estômago, é mais utilizada em pacientes inconscientes, intubados ou em recém-nascidos. Seu uso costuma ser temporário e restrito a ambientes hospitalares.

     

Dispositivos de Longa Permanência: As Estomias

Quando a previsão é de que o paciente precise de suporte nutricional por mais de seis semanas, as sondas nasais tornam-se inadequadas devido ao risco de lesões de septo, sinusites e desconforto crônico. Nesses casos, partimos para os acessos cirúrgicos ou endoscópicos.

  • Gastrostomia (GTT) A gastrostomia é um acesso direto ao estômago através da parede abdominal. O método mais comum é a Gastrostomia Endoscópica Percutânea (PEG). É uma excelente opção para pacientes com doenças neurológicas crônicas ou tumores de face e pescoço que impedem a passagem nasal. O dispositivo possui um anteparo interno e externo para evitar o deslocamento.
  • Jejunostomia Semelhante à gastrostomia, mas o cateter é inserido diretamente no jejuno. Essa via é escolhida quando o estômago não pode ser utilizado, seja por cirurgias prévias, gastroparesia grave (estômago paralisado) ou alto risco de refluxo gastroesofágico severo. É uma via mais delicada, pois o intestino não possui a mesma capacidade de reservatório que o estômago, exigindo que a dieta seja administrada de forma mais lenta e controlada, quase sempre em bomba de infusão.

Indicações gerais para uso de sondas de alimentação

As sondas são indicadas quando o paciente apresenta incapacidade de deglutição, risco de aspiração, desnutrição, doenças neurológicas, trauma, queimaduras extensas, estados críticos prolongados ou quando há necessidade de suplementação nutricional.

A decisão de uso deve sempre considerar a preservação do trato gastrointestinal, pois a nutrição enteral é preferível à parenteral sempre que possível.

Materiais e Calibres: Por que Escolher um ou Outro?

O material da sonda define o tempo que ela pode ficar no paciente. O PVC é barato, mas torna-se rígido e irritante em poucos dias, devendo ser trocado com frequência. Já o poliuretano e o silicone são biocompatíveis e podem permanecer por meses.

Quanto ao calibre, utilizamos a escala French (Fr). Para alimentação enteral, geralmente usamos sondas entre 8 Fr e 12 Fr. Sondas mais finas são mais confortáveis, mas entopem com maior facilidade se a enfermagem não for rigorosa na lavagem. Sondas mais grossas (14 Fr a 18 Fr) são reservadas para drenagem de conteúdo gástrico espesso.

Riscos e complicações associadas às sondas

Apesar de essenciais, as sondas de alimentação podem gerar complicações se não forem manejadas corretamente. Entre as mais comuns estão broncoaspiração, obstrução da sonda, deslocamento, lesões nasais, infecções no local de inserção (principalmente em gastrostomias), diarreia, náuseas e distensão abdominal.

Esses riscos reforçam a importância da vigilância constante da equipe de enfermagem.

Cuidados de Enfermagem Fundamentais

A gestão das sondas é uma arte técnica que exige disciplina. O primeiro e mais importante cuidado é a confirmação do posicionamento. Para sondas nasoenterais, o padrão ouro é o Raio-X. Nunca inicie uma dieta sem a confirmação radiológica de que a ponta está abaixo do diafragma. Testes de ausculta (injetar ar e ouvir com o esteto) são falhos e não devem ser usados isoladamente para confirmar posição enteral.

A manutenção da permeabilidade é outro ponto crítico. O enfermeiro e sua equipe devem lavar a sonda com pelo menos 20 a 40 mL de água filtrada antes e depois de cada dieta, e antes e depois de cada medicação. Se a sonda entupir, o paciente perde sua via de nutrição e precisará passar por um novo procedimento invasivo.

O cuidado com a pele não pode ser esquecido. Em sondas nasais, a fixação deve ser trocada diariamente e o local de pressão deve ser alternado para evitar úlceras nas narinas. Em gastrostomias e jejunostomias, o sítio de inserção (o estoma) deve ser mantido limpo e seco, observando sinais de infecção, granulomas ou vazamento de conteúdo gástrico, que é extremamente corrosivo para a pele abdominal.

Por fim, a segurança na administração envolve manter o paciente sempre com a cabeceira elevada entre 30° e 45° durante a infusão e por até uma hora após o término, caso a dieta seja intermitente. Isso previne o refluxo e a consequente aspiração broncopulmonar.

Cuidados específicos com gastrostomia e jejunostomia

Em pacientes com sondas cirúrgicas, é essencial observar sinais de infecção como vermelhidão, secreção, dor e mau odor. A limpeza do estoma deve ser feita diariamente, conforme orientação institucional.

A fixação adequada da sonda evita tração acidental e lesões na pele.

O papel da enfermagem na educação do paciente e da família

A enfermagem tem papel fundamental na orientação de familiares e cuidadores quanto ao manuseio da sonda, administração da dieta, sinais de alerta e higiene do dispositivo, principalmente quando o paciente recebe alta hospitalar com sonda domiciliar.

Esse cuidado educativo reduz complicações e promove maior autonomia e segurança no tratamento.

As sondas de alimentação são ferramentas indispensáveis para a manutenção da nutrição de pacientes que não conseguem se alimentar por via oral. Conhecer os diferentes tipos, suas indicações e os cuidados necessários é essencial para a prática segura da enfermagem.

Uma assistência bem executada reduz riscos, previne infecções, melhora o conforto do paciente e contribui diretamente para a recuperação clínica.

Referências:

  1. AMERICAN SOCIETY FOR PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION (ASPEN). Clinical Guidelines: Nutrition Support of Adult Patients With Hyperglycemia. 2021. Disponível em: https://www.nutritioncare.org. 
  2. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Terapia Nutricional. Brasília: Ministério da Saúde, 2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br. 
  3. POTTER, Patricia A.; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de Enfermagem. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
  4. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL (BRASPEN). Diretriz BRASPEN de Enfermagem em Terapia Nutricional Oral, Enteral e Parenteral. 2021. Disponível em: https://www.braspen.org/. 
  5. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL (BRASPEN). Diretrizes de terapia nutricional. São Paulo, 2021. Disponível em:
    https://braspen.org
  6. SMELTZER, S. C. et al. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020. Disponível em:
    https://www.grupogen.com.br
  7. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Enteral nutrition in clinical practice. Geneva: WHO, 2017. Disponível em: https://www.who.int

Dupla checagem de medicamentos na enfermagem: segurança que salva vidas

A administração de medicamentos é uma das atividades mais frequentes e, ao mesmo tempo, mais críticas da prática da enfermagem. Um erro nesse processo pode causar danos graves ao paciente, prolongar a internação e, em situações extremas, levar ao óbito. Dentro desse cenário, a dupla checagem de medicamentos surge como uma das estratégias mais importantes para a promoção da segurança do paciente.

Mais do que uma exigência institucional, a dupla checagem é uma barreira de segurança que protege o paciente, o profissional e toda a equipe de saúde.

Para o estudante de enfermagem, a dupla checagem não deve ser vista como uma burocracia ou uma falta de confiança no próprio trabalho. Pelo contrário, ela é uma das barreiras de segurança mais eficazes do sistema de saúde. Trata-se de um processo colaborativo onde dois profissionais qualificados verificam, de forma independente, o preparo e a administração de um medicamento antes que ele chegue ao paciente.

O que é a dupla checagem de medicamentos

A dupla checagem consiste na verificação independente de um medicamento por dois profissionais habilitados, antes da administração ao paciente. Essa verificação envolve a conferência da prescrição, do medicamento preparado e das condições do paciente, com o objetivo de identificar possíveis erros antes que eles cheguem ao leito.

O princípio central da dupla checagem é simples: um segundo olhar reduz significativamente a chance de falhas que podem passar despercebidas por um único profissional, especialmente em ambientes com alta carga de trabalho.

O Que é, de Fato, a Dupla Checagem Independente?

Existe uma diferença crucial entre “pedir para um colega dar uma olhadinha” e realizar uma dupla checagem independente. No método independente, o primeiro profissional prepara o medicamento e o segundo profissional realiza o cálculo e a conferência sem ser influenciado pelo que o primeiro fez.

Se eu digo para você: “Preparei 5 UI de insulina, confere?”, eu já estou induzindo o seu cérebro a ver 5 UI. Na dupla checagem correta, o segundo profissional olha para a prescrição, olha para a seringa e faz o seu próprio julgamento. Esse distanciamento crítico é o que permite identificar erros de cálculo, de diluição ou até mesmo a troca de ampolas visualmente semelhantes (os chamados medicamentos “Look-Alike“).

Por que a dupla checagem é tão importante na enfermagem?

A enfermagem atua diretamente na etapa final do processo medicamentoso, que é a administração. Isso significa que, muitas vezes, é o último ponto possível para interceptar um erro.

Fatores como fadiga, sobrecarga de trabalho, interrupções frequentes, prescrições complexas e semelhança entre nomes de medicamentos aumentam o risco de falhas. A dupla checagem funciona como uma barreira adicional, reduzindo a probabilidade de que esses erros cheguem ao paciente.

Além disso, a prática fortalece a cultura de segurança e estimula o trabalho colaborativo entre os profissionais.

Quando a Dupla Checagem é Obrigatória?

Embora o ideal fosse conferir tudo em dobro, sabemos que a realidade dos hospitais nem sempre permite isso para todas as dipironas administradas. Por isso, a dupla checagem foca nos Medicamentos de Alta Vigilância (MAV), que são aqueles que apresentam um risco potencial de causar danos graves ou óbito em caso de erro.

Os principais grupos que exigem esse rigor incluem as insulinas, os anticoagulantes (como a heparina e a enoxaparina), os quimioterápicos, os opioides e os eletrólitos concentrados, como o cloreto de potássio e o cloreto de sódio a 20%, drogas vasoativas.  Na pediatria e neonatologia, a dupla checagem costuma ser estendida para quase todos os medicamentos, devido à complexidade dos cálculos de dose por peso e à baixa tolerância dos pequenos pacientes a variações de dosagem.

Como funciona a dupla checagem na prática

Para que a dupla checagem seja realmente eficaz, ela precisa ser independente e consciente, e não apenas uma assinatura ou confirmação automática.

Cada profissional deve conferir separadamente a prescrição médica, identificando o paciente correto, o medicamento prescrito, a dose, a via, o horário, a diluição e a velocidade de administração. Também é importante verificar alergias, compatibilidade com outras medicações e condições clínicas do paciente.

Somente após essa verificação criteriosa o medicamento deve ser administrado. Quando há divergências, a administração deve ser suspensa até que a situação seja esclarecida.

A relação da dupla checagem com os “certos” da administração de medicamentos

A dupla checagem está diretamente relacionada aos princípios dos “certos” da administração de medicamentos, como paciente certo, medicamento certo, dose certa, via certa e horário certo. Ao realizar a checagem em conjunto, a enfermagem reforça esses princípios e amplia a segurança do processo.

Mais do que decorar conceitos, a prática diária da dupla checagem transforma esses “certos” em ações reais à beira do leito.

O processo começa na leitura da prescrição médica, passando pela conferência da etiqueta de identificação do paciente e chegando à conferência física do fármaco.

  1. Conferência da Prescrição: Ambos os profissionais devem confirmar o nome do paciente, o medicamento prescrito, a dose, a via de administração e o horário.
  2. Verificação do Cálculo: Especialmente em infusões contínuas ou doses fracionadas, o cálculo deve ser refeito por ambos. Se houver divergência, uma terceira pessoa ou o enfermeiro responsável deve ser consultado.
  3. Identificação do Paciente: Na beira do leito, a dupla confirma a identidade do paciente através da pulseira e perguntando o nome completo (se o paciente estiver consciente), garantindo que o medicamento certo vá para a pessoa certa.
  4. Programação de Bombas de Infusão: Quando o medicamento vai em bomba, a conferência da vazão (mL/h) e do volume total é um momento crítico onde a dupla checagem previne erros de digitação.

Barreiras e Desafios no Cotidiano

Apesar de ser uma prática salvadora, a dupla checagem enfrenta barreiras culturais. Às vezes, o estudante ou o profissional recém-formado sente vergonha de pedir ajuda, temendo parecer inseguro. Em outras situações, profissionais veteranos podem se sentir ofendidos ao serem questionados por um colega mais jovem.

É preciso entender que a segurança do paciente está acima de qualquer hierarquia ou ego. Outro desafio é a interrupção: o processo de dupla checagem deve ocorrer em uma “zona de silêncio” ou, pelo menos, em um momento de foco total. Interromper um colega durante uma checagem é aumentar as chances de que ele pule uma etapa importante.

Cuidados de enfermagem para uma dupla checagem eficaz

A enfermagem deve evitar realizar a dupla checagem de forma apressada ou mecânica. É essencial que o ambiente esteja o mais livre possível de interrupções durante o preparo e a conferência do medicamento.

A comunicação entre os profissionais deve ser clara e objetiva, sem pressupor que “o outro já conferiu”. Cada checagem precisa ser ativa, crítica e responsável.

Outro ponto fundamental é o registro adequado da dupla checagem, conforme protocolo institucional, garantindo rastreabilidade e respaldo legal ao profissional.

Principais falhas que comprometem a dupla checagem

Um dos erros mais comuns é transformar a dupla checagem em um ato simbólico, onde apenas um profissional confere e o outro apenas confirma sem verificar. Essa prática não oferece proteção real ao paciente.

A pressão do tempo, a escassez de profissionais e a cultura de normalização do risco também podem comprometer a efetividade da dupla checagem. Por isso, é fundamental que as instituições apoiem essa prática, oferecendo condições adequadas de trabalho.

Dupla checagem e cultura de segurança do paciente

A dupla checagem não deve ser vista como desconfiança entre colegas, mas como uma estratégia de cuidado compartilhado. Ela fortalece a cultura de segurança, promove aprendizado coletivo e reduz eventos adversos evitáveis.

Quando a equipe compreende que errar é humano, mas que sistemas seguros reduzem falhas, a dupla checagem passa a ser valorizada como aliada e não como obstáculo.

Como futuros enfermeiros, vocês devem ser os guardiões dessa prática. O cuidado de enfermagem na administração de medicamentos envolve a vigilância pós-administração. Após a dupla checagem e a aplicação da droga, é fundamental monitorar o paciente em busca de reações adversas e registrar no prontuário que a checagem foi realizada por dois profissionais (frequentemente assinando ambos no canhoto da prescrição).

A dupla checagem é, em última análise, um ato de cuidado com o colega. Quando eu confiro o que você preparou, estou protegendo o paciente, mas também estou protegendo a sua carreira e o seu registro profissional. É uma rede de proteção mútua que fortalece a cultura de segurança institucional.

Referências:

  1. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/protocolo-de-seguranca-na-prescricao-uso-e-administracao-de-medicamentos.pdf. 
  2. INSTITUTO PARA PRÁTICAS SEGURAS NO USO DE MEDICAMENTOS (ISMP BRASIL). Dupla checagem independente: uma estratégia para reduzir erros de medicação. Belo Horizonte: ISMP, 2019. Disponível em: https://www.ismp-brasil.org. 
  3. POTTER, Patricia A.; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de Enfermagem. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
  4. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO (COREN-SP). Uso Seguro de Medicamentos: Guia para Profissionais de Enfermagem. São Paulo: COREN-SP, 2020. Disponível em: https://portal.coren-sp.gov.br. 
  5. INSTITUTE FOR SAFE MEDICATION PRACTICES. Medication safety best practices. 2023. Disponível em: https://www.ismp.org

  6. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Medication without harm: global patient safety challenge. Geneva: WHO, 2017. Disponível em: https://www.who.int

Cloreto de Potássio Endovenoso: indicações, riscos e cuidados de enfermagem

O cloreto de potássio endovenoso é um dos medicamentos mais utilizados no ambiente hospitalar, mas também está entre os mais perigosos quando administrados de forma inadequada. Por isso, ele exige atenção redobrada da equipe de enfermagem, conhecimento técnico sólido e rigor no cumprimento dos protocolos institucionais.

Para você que está começando agora na enfermagem, é provável que já tenha notado as ampolas de Kcl separadas em caixas específicas, muitas vezes com etiquetas vermelhas berrantes ou guardadas em armários de acesso restrito. Não é para menos: o potássio é um eletrólito vital, mas, se administrado de forma incorreta, torna-se uma arma letal.

Embora o potássio seja um eletrólito essencial para o funcionamento do organismo, pequenas variações em seus níveis séricos podem causar alterações graves, principalmente no coração. Entender quando, por que e como administrar o cloreto de potássio endovenoso é fundamental para uma assistência segura.

O que é o cloreto de potássio

O cloreto de potássio (KCl) é um sal mineral utilizado principalmente para corrigir ou prevenir a hipocalemia, que é a diminuição dos níveis de potássio no sangue. O potássio desempenha papel crucial na condução elétrica cardíaca, na contração muscular, no equilíbrio ácido-base e na função neuromuscular.

Quando a reposição oral não é possível, não é suficiente ou não é segura, a via endovenosa passa a ser indicada, sempre com extremo cuidado.

Por que o Potássio é Tão Crítico?

Para entender o perigo, precisamos lembrar um pouco da fisiologia. O potássio K+ é o principal cátion do fluido intracelular. Ele é o grande responsável por manter o potencial de repouso das membranas celulares, o que é fundamental para a condução nervosa e, mais importante ainda, para a contração muscular, incluindo a do músculo cardíaco.

O intervalo normal de potássio no sangue é muito estreito, geralmente entre 3,5 e 5 mEq/L. Quando esses níveis caem (hipocalemia), o paciente pode apresentar fraqueza, arritmias e até paralisia.

No entanto, quando os níveis sobem rapidamente (hipercalemia), o coração pode simplesmente parar em diástole. É por isso que o KCl concentrado é uma das drogas utilizadas em protocolos de execução e eutanásia animal; uma dose alta e direta causa parada cardíaca imediata. Na enfermagem, chamamos isso de Medicamento de Alta Vigilância.

Indicações do cloreto de potássio endovenoso

A principal indicação do cloreto de potássio por via endovenosa é a hipocalemia moderada a grave, especialmente quando associada a sintomas ou risco cardiovascular. Situações comuns na prática clínica incluem pacientes em uso de diuréticos, pacientes com vômitos ou diarreias persistentes, grandes queimados, pós-operatórios extensos e pacientes críticos em UTI.

Também pode ser indicado em pacientes com distúrbios metabólicos, alcalose metabólica e em algumas situações específicas de reposição eletrolítica controlada.

É importante destacar que a administração endovenosa nunca deve ser a primeira escolha quando a via oral é viável, justamente pelos riscos envolvidos.

Também vemos o uso de potássio em pacientes com cetoacidose diabética, já que a administração de insulina faz com que o potássio saia do sangue e entre nas células, podendo causar uma queda súbita nos níveis séricos. Em todos esses casos, o objetivo é restabelecer o equilíbrio eletrolítico sem ultrapassar os limites de segurança.

Por que o cloreto de potássio é considerado um medicamento de alto risco

O cloreto de potássio está classificado como medicamento potencialmente perigoso porque erros na sua administração podem levar a consequências fatais. A infusão rápida ou em concentrações inadequadas pode causar arritmias graves, bloqueios cardíacos e parada cardiorrespiratória.

Diferente de outros eletrólitos, o potássio tem uma margem de segurança muito estreita. Pequenos erros de dose, diluição ou velocidade podem resultar em hipercalemia aguda, uma condição extremamente perigosa.

Por esse motivo, muitas instituições adotam protocolos rígidos, exigem dupla checagem e restringem o acesso ao medicamento.

A Regra de Ouro: O Perigo do Bôlus

Se você esquecer tudo o que leu hoje, guarde apenas esta frase: Nunca, sob nenhuma circunstância, administre cloreto de potássio concentrado em bôlus intravenoso!

Administrar KCl direto na veia, sem diluição, causa morte por parada cardíaca. Por isso, ele deve ser sempre diluído em grandes volumes de solução (como Soro Fisiológico 0,9% ou Soro Glicosado 5%) e infundido lentamente. A velocidade e a concentração são os dois pilares que o enfermeiro deve vigiar constantemente.

Utilização na Prática Clínica: Diluição e Vias

Na prática, você encontrará ampolas de KCl a 10 % ou 19,1%. A forma como vamos administrar depende da gravidade da perda e do tipo de acesso venoso que o paciente possui.

Para acessos venosos periféricos, a concentração da solução não deve ultrapassar 40–60 mEq/L. Isso acontece porque o potássio é extremamente irritante para as veias (esclerosante). Se a solução estiver muito concentrada, o paciente sentirá muita dor no local e o risco de flebite química é altíssimo. A velocidade de infusão periférica também deve ser lenta, geralmente não ultrapassando 10  mEq/h.

Já em acessos venosos centrais, podemos usar concentrações maiores e velocidades ligeiramente superiores, mas isso exige monitorização cardíaca contínua. A recomendação padrão é que a velocidade máxima de infusão não exceda 20 mEq/h na maioria dos protocolos hospitalares, para evitar picos de hipercalemia.

Riscos associados ao cloreto de potássio endovenoso

Os riscos do cloreto de potássio não se limitam apenas ao sistema cardiovascular. A administração inadequada pode causar irritação venosa intensa, flebite química, extravasamento e necrose tecidual.

No âmbito sistêmico, os principais riscos incluem hipercalemia, arritmias cardíacas, fraqueza muscular, parestesias e, em casos extremos, parada cardíaca. Esses riscos reforçam a necessidade de vigilância constante da enfermagem durante todo o processo de infusão.

Cuidados de Enfermagem

Antes de administrar

Antes de iniciar a infusão de cloreto de potássio, a enfermagem deve confirmar a prescrição médica, atentando-se à dose, diluição, velocidade e via de administração. A conferência do potássio sérico recente é essencial para avaliar a real necessidade da reposição.

Também é fundamental avaliar o acesso venoso, garantindo que esteja pérvio e adequado para a concentração prescrita. A utilização de bomba de infusão não é opcional, mas obrigatória, para garantir controle preciso da velocidade.

A dupla checagem com outro profissional de enfermagem é uma medida de segurança amplamente recomendada.

Durante a infusão

Durante a infusão do cloreto de potássio, a enfermagem deve monitorar continuamente o paciente, observando sinais de desconforto no local da infusão, dor, ardor ou endurecimento da veia.

A monitorização cardíaca é indicada sempre que possível, principalmente em pacientes críticos. Alterações no ritmo cardíaco, queixas de palpitação, fraqueza ou formigamento devem ser valorizadas e comunicadas imediatamente à equipe médica.

O controle rigoroso da velocidade de infusão é um dos pontos mais críticos do cuidado de enfermagem nesse contexto.

Depois de administrar

Após o término da infusão, é importante reavaliar o acesso venoso, registrar corretamente a administração e acompanhar a evolução clínica do paciente. Novas dosagens de potássio sérico costumam ser solicitadas para avaliar a resposta ao tratamento.

A enfermagem também deve orientar o paciente, quando consciente, sobre possíveis sintomas que devem ser comunicados, reforçando a importância da segurança no tratamento.

Por fim, monitore o débito urinário. O potássio é excretado principalmente pelos rins. Se o paciente parar de urinar (oligúria ou anúria), o potássio administrado começará a se acumular rapidamente no sangue, levando à intoxicação. Sempre cheque os exames laboratoriais recentes antes de iniciar uma nova dose de reposição.

Responsabilidade e Conhecimento

O cloreto de potássio endovenoso é um medicamento essencial, mas que exige respeito, conhecimento e atenção absoluta por parte da equipe de enfermagem. Sua administração segura depende da correta indicação, diluição adequada, infusão controlada e monitorização contínua do paciente.

Para o estudante e para o profissional de enfermagem, dominar esse tema é fundamental para garantir uma assistência segura, baseada em evidências e alinhada às boas práticas de segurança do paciente.

Referências:

  1. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Boletim ISMP Brasil: Uso Seguro de Soluções Eletrolíticas Concentradas. Belo Horizonte: ISMP, 2013. Disponível em: https://www.ismp-brasil.org. 
  2. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO (COREN-SP). Uso Seguro de Medicamentos: Guia para Profissionais de Enfermagem. São Paulo: COREN-SP, 2020. Disponível em: https://portal.coren-sp.gov.br. 
  3. POTTER, Patricia A.; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de Enfermagem. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.

    SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020. Disponível em: https://www.grupogen.com.br/. 

  4. INSTITUTE FOR SAFE MEDICATION PRACTICES. High-alert medications in acute care settings. 2023. Disponível em: https://www.ismp.org

  5. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base. São Paulo, 2022. Disponível em: https://www.cardiol.br

Cloreto de Sódio 0,9% e 20%: Entenda as Diferenças para uma Prática Segura

O cloreto de sódio é uma das soluções mais utilizadas na prática clínica, presente em praticamente todos os setores hospitalares. Apesar disso, ainda existem muitas dúvidas — e riscos — relacionados ao uso de suas diferentes concentrações, especialmente quando comparamos o cloreto de sódio 0,9% com o cloreto de sódio 20%.

Entender profundamente as diferenças entre essas soluções, suas indicações corretas e os cuidados de enfermagem é essencial para garantir a segurança do paciente e evitar erros de medicação.

O que é o cloreto de sódio?

O cloreto de sódio é um sal composto por sódio e cloro, dois eletrólitos fundamentais para o funcionamento do organismo. O sódio tem papel central no equilíbrio hídrico, na condução de impulsos nervosos, na contração muscular e na manutenção da pressão arterial.

Na prática clínica, o cloreto de sódio é utilizado em diferentes concentrações, cada uma com finalidade específica e riscos próprios.

Cloreto de sódio 0,9%: o soro fisiológico

O Cloreto de Sódio 0,9% é frequentemente chamado de “Soro Fisiológico”, embora o termo seja tecnicamente impreciso, já que sua concentração de sódio e cloro é ligeiramente superior à do plasma humano. Cada 100 ml dessa solução contém 0,9% de cloreto de sódio.

Sua principal característica é ser uma solução isotônica. Isso significa que sua osmolaridade (cerca de 308mOsm/L) é muito próxima à do sangue humano. Na prática, isso quer dizer que, ao ser administrado, ele não provoca grandes deslocamentos de água entre o compartimento intracelular e o extracelular. A água permanece onde é colocada, sendo excelente para expandir o volume intravascular.

As indicações do NaCl 0,9% são amplas: ele é usado para hidratação de curto prazo, reposição de perdas de líquidos (como em vômitos e diarreias), diluição de uma vasta gama de medicamentos, lavagem de cateteres venosos e higienização de feridas ou mucosas. Por ser compatível com o sangue, é a única solução que pode ser administrada simultaneamente com hemoderivados no mesmo acesso venoso.

Também é muito utilizado em situações de desidratação, hipovolemia leve a moderada, pós-operatório e em pacientes que necessitam de expansão do volume intravascular.

Cuidados de enfermagem com o cloreto de sódio 0,9%

Apesar de amplamente utilizado, o cloreto de sódio 0,9% não é isento de riscos. A enfermagem deve monitorar sinais de sobrecarga volêmica, especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca, renal ou idosos.

A velocidade de infusão deve ser rigorosamente controlada, assim como a avaliação do balanço hídrico, edema, pressão arterial e ausculta pulmonar. O registro correto da infusão e da resposta do paciente é parte essencial do cuidado.

Cloreto de sódio 20%: solução hipertônica

Aqui entramos em um território muito mais restrito e perigoso. O Cloreto de Sódio 20% é uma solução hipertônica extrema. Se o soro a 0,9% tem 9 mg de sal por mililitro, a ampola de 20% possui impressionantes 200mg na mesma quantidade de líquido.

Sua osmolaridade é altíssima (cerca de 6.844mOsm/L). Se essa solução for administrada pura diretamente na veia de um paciente, ela causará uma desidratação celular súbita e violenta, podendo levar à destruição dos tecidos vasculares, hemorragia cerebral ou desmielinização osmótica. Por esse motivo, o NaCl 20% é classificado mundialmente como um Medicamento de Alta Vigilância (MAV).

As indicações para o uso do 20% são muito específicas. Ele raramente é usado de forma direta, servindo quase sempre como um concentrado para “turbinar” outras soluções. É indicado para a correção de hiponatremias graves (quando os níveis de sódio no sangue estão perigosamente baixos) ou como parte da reposição eletrolítica em nutrição parenteral. Em alguns protocolos de neurointensivismo, soluções hipertônicas são usadas para reduzir o edema cerebral, mas sempre sob rigorosa diluição e controle.

Por que o cloreto de sódio 20% exige tanto cuidado?

Por ser extremamente hipertônico, o cloreto de sódio 20% promove um deslocamento rápido de água do meio intracelular para o extracelular. Esse efeito pode ser terapêutico em casos de edema cerebral, mas também pode causar complicações graves se administrado incorretamente.

A correção rápida ou excessiva do sódio pode levar à síndrome da desmielinização osmótica, uma condição neurológica grave e potencialmente irreversível.

Cuidados de enfermagem com o cloreto de sódio 20%

A administração do cloreto de sódio 20% exige atenção máxima da enfermagem. A conferência da prescrição, da concentração e da via de administração é obrigatória. Geralmente, essa solução deve ser administrada por via venosa central ou em condições muito bem controladas.

Durante a infusão, a enfermagem deve monitorar sinais vitais, estado neurológico, débito urinário e acompanhar rigorosamente os níveis séricos de sódio. Qualquer alteração clínica deve ser comunicada imediatamente à equipe médica.

O preparo, a diluição (quando indicada) e a administração devem seguir protocolos institucionais rígidos.

Diferenças fundamentais entre cloreto de sódio 0,9% e 20%

A principal diferença reside na tonacidade. Enquanto o 0,9% mantém o equilíbrio das células, o 20% atrai água para fora delas. Uma troca acidental entre essas duas apresentações é fatal. Infelizmente, na pressa do plantão, ampolas de água destilada, NaCl 0,9%(em ampolas de 10 ml) e NaCl 20% podem ser visualmente parecidas se não houver um sistema de rotulagem adequado.

Administrar o 20% no lugar do 0,9% causa uma sobrecarga de sódio e cloro súbita, levando a edema agudo de pulmão, insuficiência renal e danos neurológicos irreversíveis. É por isso que muitas instituições adotam etiquetas coloridas (geralmente vermelhas ou laranjas) para identificar as ampolas de 20% e as mantêm armazenadas em locais separados das soluções comuns.

Cuidados de Enfermagem Fundamentais

A segurança na manipulação dessas soluções depende de protocolos rígidos que o estudante de enfermagem deve incorporar desde o primeiro dia de estágio.

A primeira regra de ouro é: nunca administre Cloreto de Sódio 20% em bôlus (direto). Ele deve ser sempre diluído em uma solução de grande volume, conforme prescrição médica e farmacêutica. A velocidade de infusão de soluções que contenham eletrólitos concentrados deve ser controlada rigorosamente, preferencialmente em bomba de infusão, para evitar oscilações bruscas na natremia do paciente.

A dupla checagem é obrigatória. Antes de aspirar a ampola e antes de conectar ao paciente, peça para um colega conferir a concentração e o cálculo. Além disso, a monitorização do local da punção é vital. Por ser uma solução irritante e vesicante quando concentrada, o NaCl  20% tem alto risco de causar flebite e necrose tecidual em caso de extravasamento. Idealmente, soluções muito hipertônicas devem ser administradas via acesso venoso central.

Por fim, observe os sinais clínicos do paciente durante a reposição. Sinais de confusão mental, sede excessiva, edema ou alterações na diurese podem indicar que a reposição de sódio está ocorrendo de forma inadequada ou rápida demais.

A importância da enfermagem na prevenção de erros

A enfermagem ocupa posição central na segurança do uso dessas soluções. A leitura atenta do rótulo, a dupla checagem, o conhecimento das indicações e a monitorização contínua do paciente são práticas indispensáveis.

Educação permanente, protocolos bem definidos e cultura de segurança são fundamentais para evitar eventos adversos relacionados ao uso inadequado de soluções hipertônicas.

O cloreto de sódio 0,9% e o cloreto de sódio 20% são soluções com finalidades completamente diferentes. Enquanto um é amplamente utilizado e relativamente seguro, o outro é um recurso terapêutico potente, porém de alto risco.

Para a enfermagem, compreender essas diferenças não é apenas conhecimento teórico, mas uma responsabilidade direta com a segurança e a vida do paciente.

Referências:

  1. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Boletim ISMP Brasil: Uso Seguro de Soluções Eletrolíticas Concentradas. Belo Horizonte: ISMP, 2013. Disponível em: https://www.ismp-brasil.org. 
  2. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO (COREN-SP). Uso Seguro de Medicamentos: Guia para Profissionais de Enfermagem. São Paulo: COREN-SP, 2020. Disponível em: https://portal.coren-sp.gov.br. 
  3. POTTER, Patricia A.; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de Enfermagem. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
  4. BRUNTON, L. L.; HILAL-DANDAN, R.; KNOLLMANN, B. C. Goodman & Gilman: As bases farmacológicas da terapêutica. 13. ed. Porto Alegre: AMGH, 2019. Disponível em:https://accessmedicine.mhmedical.com
  5. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de segurança do paciente: práticas seguras no uso de medicamentos. Brasília, 2021. Disponível em: https://www.gov.br/saude
  6. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. Distúrbios hidroeletrolíticos: abordagem clínica. São Paulo, 2022. Disponível em: https://www.sbn.org.br

  7. SMELTZER, S. C. et al. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020. Disponível em:
    https://www.grupogen.com.br

FAST HUGS BID: uma abordagem sistematizada para o cuidado diário do paciente crítico

Cuidar de um paciente crítico vai muito além de monitorar sinais vitais e administrar medicações. Na UTI, cada detalhe importa, e pequenas falhas podem gerar grandes impactos. Foi nesse contexto que surgiu o FAST HUGS, posteriormente ampliado para FAST HUGS BID, um checklist simples, porém extremamente poderoso, para garantir uma assistência integral, segura e contínua ao paciente internado em terapia intensiva.

Originalmente criado pelo intensivista Jean-Louis Vincent, esse mnemônico foi desenhado para garantir que nenhum cuidado essencial seja esquecido durante o plantão.

Para o estudante de enfermagem, o FAST HUGS BID funciona como uma bússola. Ele transforma a complexidade da UTI em uma lista mental estruturada que deve ser revisada pelo menos duas vezes ao dia (daí o “BID”, do latim bis in die). Vamos detalhar cada uma dessas letras, entendendo por que elas são fundamentais para a segurança do paciente crítico.

O que é o FAST HUGS BID?

O FAST HUGS BID é um método sistemático de avaliação diária do paciente crítico, utilizado principalmente em unidades de terapia intensiva. Ele funciona como um checklist que ajuda a equipe multiprofissional — especialmente a enfermagem — a não negligenciar cuidados essenciais.

A sigla representa aspectos fundamentais do cuidado, avaliados de forma rotineira, permitindo identificar precocemente falhas, riscos e oportunidades de intervenção.

A Primeira Parte: O FAST HUGS Original

O conceito inicial focava em aspectos metabólicos e preventivos que frequentemente passavam despercebidos na correria das emergências.

  • F de Feeding (Alimentação): O paciente crítico entra em um estado catabólico intenso. O enfermeiro deve verificar se a nutrição (enteral ou parenteral) está sendo administrada conforme o alvo calórico-proteico. É nossa função monitorar a tolerância à dieta, observar a presença de resíduo gástrico excessivo e garantir que o paciente não fique em jejum desnecessário, o que prejudica a cicatrização e a função imunológica.
  • A de Analgesia (Analgesia): A dor é o quinto sinal vital. Na UTI, muitos pacientes não conseguem falar, por isso usamos escalas como a CPOT para avaliar o sofrimento. É um erro comum sedar um paciente que, na verdade, sente dor. A regra de ouro é: trate a dor antes de aumentar a sedação. Um paciente sem dor colabora melhor com a ventilação e tem menos riscos de desenvolver delírio.
  • S de Sedation (Sedação): Aqui, o enfermeiro deve avaliar o nível de consciência através da Escala de RASS. O objetivo moderno é a “sedação leve”, onde o paciente fica calmo, mas pode ser despertado facilmente. Devemos evitar o excesso de sedação, que prolonga o tempo de ventilação mecânica e aumenta a fraqueza muscular adquirida na UTI.
  • T de Thromboembolic Prophylaxis (Prophylaxia Tromboembólica): Pacientes acamados têm um risco altíssimo de Trombose Venosa Profunda (TVP). A enfermagem deve garantir que a profilaxia medicamentosa (heparina) seja administrada e, tão importante quanto, que os métodos mecânicos, como as meias de compressão ou botas pneumáticas, estejam funcionando e bem posicionados.
  • H de Head of bed elevation (Elevação da Cabeceira): Manter a cabeceira entre 30° e 45° é a medida mais barata e eficaz para prevenir a Pneumonia Associada à Ventilação (PAV). Isso evita a microaspiração de secreções. Como enfermeiros, devemos vigiar esse posicionamento constantemente, especialmente após banhos ou mudanças de decúbito.
  • U de Ulcer Prophylaxis (Prophylaxia de Úlcera de Estresse): O estresse fisiológico da doença crítica aumenta a acidez gástrica, podendo causar sangramentos digestivos. O uso de protetores gástricos deve ser verificado, assim como a presença de sangue no conteúdo gástrico ou nas fezes.
  • G de Glycemic Control (Controle Glicêmico): A hiperglicemia de estresse é comum e aumenta a mortalidade e o risco de infecções. O enfermeiro gerencia os protocolos de insulina e realiza as glicemias capilares rigorosas, buscando manter os níveis geralmente entre 140 e 180 mg/dL, evitando tanto o excesso de açúcar quanto a hipoglicemia fatal.
  • S de Spontaneous Breathing Trial (Teste de Respiração Espontânea): Todos os dias, devemos nos perguntar: “Este paciente já pode respirar sozinho?”. A enfermagem colabora com a fisioterapia e a medicina no teste de despertar diário (desligar a sedação) e no teste de autonomia respiratória, visando a extubação o mais cedo possível.

O Complemento: O BID e a Vigilância Sistêmica

Com o tempo, percebeu-se que outros aspectos eram igualmente vitais para evitar complicações hospitalares, adicionando-se o sufixo BID.

  • B de Bowel habits (Hábito Intestinal): O intestino é muitas vezes o “órgão esquecido” da UTI. A constipação pode causar distensão abdominal e dificultar a ventilação. O enfermeiro deve registrar a frequência das evacuações e os ruídos hidroaéreos, sugerindo o uso de procinéticos ou laxantes quando necessário.
  • I de Indwelling catheters (Cateteres Invasivos): Cada cateter (venoso central, vesical de demora, arterial) é uma porta de entrada para bactérias. A pergunta diária da enfermagem deve ser: “Este cateter ainda é necessário?”. Retirar dispositivos invasivos assim que possível é a melhor forma de prevenir infecções da corrente sanguínea e do trato urinário.
  • D de Drug de-escalation (Descalonamento de Drogas): Refere-se à revisão das medicações. Estamos usando antibióticos que poderiam ser suspensos ou trocados por um de espectro menor? Alguma droga está causando efeitos colaterais desnecessários? Embora a decisão seja médica, o enfermeiro, que observa o paciente continuamente, é quem traz os dados para essa discussão.

Por que o FAST HUGS BID é tão importante na UTI?

O ambiente da UTI é complexo, dinâmico e exige tomadas de decisão rápidas. Em meio a tantos dispositivos, medicamentos e alterações clínicas, é fácil que cuidados básicos passem despercebidos.

O FAST HUGS BID ajuda a:

  • Reduzir eventos adversos;
  • Padronizar a assistência;
  • Melhorar a comunicação entre a equipe;
  • Aumentar a segurança do paciente;
  • Fortalecer o raciocínio clínico da enfermagem.

Ele transforma o cuidado fragmentado em um cuidado estruturado e intencional.

Cuidados de Enfermagem Integrados ao FAST HUGS BID

A implementação desse checklist não deve ser apenas burocrática. Na prática, o enfermeiro utiliza o momento da passagem de plantão e o exame físico da manhã para percorrer esses itens. O cuidado humanizado entra na personalização dessas letras: ao checar a analgesia, aproveitamos para oferecer suporte emocional; ao elevar a cabeceira, garantimos que o paciente tenha uma visão melhor do ambiente, reduzindo a desorientação.

A principal contribuição da enfermagem é a vigilância. Enquanto o médico prescreve as medidas, é o enfermeiro quem garante que a cabeceira permaneça elevada, que a insulina seja ajustada corretamente e que a sedação não passe do ponto necessário. Dominar esse mnemônico eleva o estudante de um nível operacional para um nível de pensamento crítico.

O FAST HUGS BID é uma ferramenta simples, mas extremamente eficaz, para garantir um cuidado completo ao paciente crítico. Para a enfermagem, ele representa organização, segurança e qualidade assistencial.

Incorporar essa abordagem à prática diária significa reduzir falhas, prevenir complicações e oferecer um cuidado mais humano, atento e responsável.

Referências:

  1. ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA (AMIB). Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. 2013. Disponível em: https://www.amib.org.br/. 
  2. POTTER, Patricia A.; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de Enfermagem. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
  3. SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020. Disponível em: https://www.grupogen.com.br/. 
  4. VINCENT, Jean-Louis. Give your patient a fast hug (at least) once a day. Critical Care Medicine, v. 33, n. 6, p. 1225-1229, 2005. Disponível em: https://journals.lww.com/ccmjournal/. 

  5. BRASIL. Ministério da Saúde. Segurança do paciente em unidades de terapia intensiva. Brasília, 2021. Disponível em:https://www.gov.br/saude