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Uma anotação de enfermagem incorreta não deve ser apagada nem reescrita como se o erro nunca tivesse acontecido. O prontuário precisa preservar a sequência dos registros, inclusive quando uma informação é corrigida posteriormente. Esse cuidado protege a continuidade da assistência e a confiabilidade do documento clínico, além de respeitar as normas éticas da profissão.
Corrija sem apagar o histórico
Se você registrou uma informação errada no prontuário, a correção deve ser feita de forma transparente, seguindo as normas da instituição. Rasurar, apagar ou alterar o registro para esconder o erro compromete a confiabilidade do documento. O Código de Ética da Enfermagem exige registros claros, objetivos, cronológicos, completos e sem rasuras, além de proibir informações inverídicas.
Como proceder no prontuário físico ou eletrônico
No prontuário físico, não utilize corretivo, não apague o conteúdo nem tente encobri-lo. Siga o procedimento institucional para registrar a retificação, preservando a informação original e identificando corretamente o profissional, a data e o horário da correção.
Por exemplo, se foi anotado que um curativo foi realizado às 14h, mas o procedimento ocorreu às 16h, o erro deve ser corrigido por meio de um registro complementar que esclareça a informação correta, sem alterar indevidamente a anotação anterior. A forma exata de fazer isso deve respeitar o protocolo da instituição.
No prontuário eletrônico, utilize a função oficial de retificação ou adendo, quando disponível. O sistema deve preservar a rastreabilidade das alterações; não se deve utilizar o acesso de outro profissional nem modificar registros para simular que a informação correta havia sido inserida originalmente. As orientações do serviço e as regras aplicáveis ao sistema devem ser seguidas.
Cuidados de enfermagem
Se o erro envolver medicamento, dose, horário, procedimento ou condição clínica, avalie também se há risco para o paciente e comunique imediatamente o enfermeiro responsável, adotando as medidas assistenciais necessárias. A correção documental não substitui a comunicação de um incidente nem a avaliação de possíveis danos.
Imagine que, durante a conferência do prontuário, você perceba que uma anotação atribuiu a administração de um medicamento ao horário errado. Além de corrigir o registro pelo fluxo autorizado, é necessário verificar o que realmente foi administrado e quando, evitando que a equipe tome decisões com base em uma informação incorreta.
Regra essencial: corrija o erro com transparência, preserve o histórico do prontuário e nunca registre um cuidado que não foi realizado. A documentação precisa refletir fielmente o que aconteceu durante a assistência.
Como Corrigir uma Anotação de Enfermagem
- Não apague nem encubra o registro original
- Siga o fluxo institucional de retificação
- Preserve a data, o horário e a identificação profissional
- Comunique erros que possam afetar a segurança do paciente
Referências:
- CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução Cofen nº 564/2017: aprova o novo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Brasília, DF: Cofen, 2017. Disponível em: https://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-5642017/.
- CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução Cofen nº 736, de 17 de janeiro de 2024. Dispõe sobre a implementação do Processo de Enfermagem em todo contexto socioambiental onde ocorre o cuidado de enfermagem. Brasília, DF: Cofen, 2024. Disponível em: https://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-736-de-17-de-janeiro-de-2024/.
Dados Subjetivos e Objetivos: Saiba Diferenciar
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Conta pra gente qual assunto você quer ver esmiuçado e transformado em ilustração no próximo post!
Christiane Ribeiro
Profissional de enfermagem com experiência na assistência ao paciente crítico adulto em ambiente de terapia intensiva. Une a vivência clínica à inovação digital e criativa, atuando na produção de conteúdos educacionais, ilustração digital e no desenvolvimento web de ferramentas e recursos interativos (PHP, CSS e JavaScript).
É responsável pelo projeto Enfermagem Ilustrada, plataforma de educação em enfermagem criada para facilitar o acesso a conteúdos, conceitos, procedimentos, cálculos e informações úteis para estudantes e profissionais da área.
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